הנושא: “מנא, מנא, תקל ופרסין” או :הכתובת על הקיר בטיחות במערכת הרפואית?!

המרצים:  פרופ’ יואל דונחין, פרופ’ דניאל גופר, דר’ סיגלית מודחי, דר’ לימור גולדנהירש, פרופ’ מאיר ברזיס

מוקדשת לזכרם של כתריאל וחיה טחורש ז”ל

תקציר

בטיחות המטופל והמטפל היא ערך נשכח  במערכת הרפואית עד הרגע שבו חלה תקלה או נגרם נזק למטופל. אז, בחוכמה שלאחר מעשה, מבקשים לחקור את התופעה ו”להפיק לקחים”  “למען לא ישנה המקרה”” . כאשר, לדאבון הכול חל אירוע חריג נוסף, שבים וחוזרים על המנטרה הזו האומרת “נפיק לקחים”. 

המערכת הרפואית ובעיקר המערכת הכירורגית, אינן  מקבלות ולעיתים אף דוחות הצעות לשילוב של אמצעים בדוקים  לשיפור שמקורם ממדעי ההתנהגות או מהניסיון המצטבר בתעשייה או מתורת הניהול. רופאים עשויים לקבל תוצאות מחקר המוכיח יעילות של תרופה אולם,  למרות הוכחה  ברורה ומגובה בתוצאות משמעותיות המוכיחה כי שימוש ברשימת תיוג, או  ביצוע פעולות על פי נוהל קפדני עשויים להביא לירידה במספר הזיהומים ולהפחתת  התקלות, הם אינם מקבלים את הצורך לשינוי התנהגות .

היחידה לבטיחות החולה מנסה למנוע  תקלות. מנסה לשכנע בצורה ידידותית לבצע סדר פעולות על פי רשימה, לזהות את החולה עלפי האצעדה, גם אם מכירים אותו היטב. ההצלחות לא מרשימות, מאבק לשינוי הרגלים הוא ארוך ולמרות החשיבות – אין הוראת הבטיחות נכללת כלל בתוכנית הלימודים של בית הספר לרפואה בירושלים .

האם הרופא השולח מטופל מהמחלקה לרפואה דחופה אל מכוני ההדמיה מודע למה שעובר על המטופל? בסקר  תיאורי בו נעשה מעקב אחר 160 מטופלים שנשלחו למכון הרנטגן נמצא כי  העברה וליווי על פי הכללים המקובלים נעשו רק באחוז זעום מכלל הנבדקים .

האם הסברה והדרכה כיצד ליטול דוגמאות דם מהחולים אכן מביאה לשינוי התנהגות לאו דווקא.

נציג מספר שיפורים שהצלחנו לשלב בעבודה הרגילה, נספר על מהותה של הנדסת אנוש רפואית ונקווה לשנה בטוחה יותר בעתיד.