ד”ר פנסקי, עורך מדור אורתופדיה: מאמר נפלא מתוך ה-The Journal of Bone and Joint Surgery, העוסק בדפוס שלנו, לפיו באורח חוזר ונשנה אנו עלולים לשגות בשיפוט קליני ובאבחנה מבדלת עקב ניתוח לקוי של נתונים של המטופל. אנו נוטים ליפול בפח ולטעות בשל קלות דעת יחסית. אנו מניחים כי מה שראינו עד כה הוא בהכרח גם מה שאנו רואים כעת.

להלן המאמר:  בת 45 פנתה אלי, מומחה הכתף, בתלונה על כאב והגבלה בתנועות הכתף. ב  MRI נמצא תהליך תופס מקום בשקע הסופראסקפולרי  גבולות הגוש היו סדירים.  ב T2  הצבע היה בריכוזיות גבוהה (לבן מאד) וב T1 ריכוזיות דומה לרקמת השריר (אפור כהה).

כמנתח כתף כל שנה אני מרחיק בניתוח שתיים או שלוש ציסטות גנגליוניות בשקע העליון או התחתון של עצם השכמה, אבל לא הייתי בטוח שמדובר בציסטה גנגליונית, ולכן הפצתי את פרטי המקרה בין מנתחי כתף, להם ניסיון של לפחות 10 שנים, ושאלתי לדעתם. כל העשרה השיבו, כי מדובר בציסטה גנגליונית פאראלברלית, כיוון שזו האבחנה השכיחה ביותר לתהליכים תופסי מקום באזור זה.

אבל שני מאפיינים ב MRI הצביעו לכיוון מסה כרונית שאינה ציסטה גנגליונית. האחד הוא לחיצה על העצם שיצרה בה שקע והשני הריכוזיות ב-T2 שלא הייתה הומוגנית (ולכן פחות אופיינית לתוכן נוזלי).

רדיולוג, שאיכשהו השתחל לשיח מומחי הכתף, הגיב שממצאי ה- MRI מכוונים לשוואנומה כרונית ופחות סביר שמדובר בציסטה גנגליונית. שני מנתחים מומחי הכתף שללו אבחנה זו על הסף. האחד טען כי אבחנה נדירה לרוב איננה נכונה, ואחר טען כי גם ציסטה גנגליונית יכולה לגרום לשקע בעצם.

לאחר שהנגע נכרת, נמצא כי מדובר בנגע שאינו ציסטי, ובהיסטופתולוגיה אובחנה שוואנומה של העצב הסופראסקפולרי.

בדיעבד, כשחשבתי על הדיון עם עמיתי מנתחי הכתף, תהיתי איך יתכן, כי אף לא לאחד מהם, לא היה ספק שמדובר בנגע ציסטי, ואף אך לא אחד העלה אפשרות של אבחנה אחרת.

זוהי דוגמא קלאסית להטיית האישוש (Confirmation bias).
פירוש הטייה זו הוא נטייה לפרש מידע מסויים באופן המאשר השערה קודמת, תוך התעלמות ממידע המפריך או תומך באפשרות חלופית.

האמונה כי ריכוזיות יתר ב- 2T (מסה לבנה) תמיד מכוונת לציסטה, והשכיחות של אבחנת ציסטה במקום זה, הם שגרמו לפענח את ממצאי ה-MRI כציסטה.
כל קבוצת מנתחי הכתף התעלמו מנתונים נוספים ונפלו קורבן לקביעה מוקדמת. כולם התעלמו מנתונים שסתרו את אבחנת הציסטה (חוסר הומוגניות של הנגע ושקע בעצם) והתמקדו רק בממצאים שהתאימו לקביעה המוקדמת  – ציסטה פארא-לברלית.

עוד הטייה שכיחה היא Availability bias שפירושה “קיצור דרך” חשיבתי. בהטייה זו כשאנו נתקלים במקרים נדירים יחסית, אנו נוטים לבסס את ההחלטות שלנו על מידע שדלינו מהזיכרון שלנו. כך למשל לגבי שבר בטבעת הגלנואיד במקרים של פריקת כתף קדמית. יתכן כי אנו זוכרים מקרה בודד שטופל שמרנית וכשל או קראנו את המאמר, בו תואר, כי פרגמנט של טבעת הגלנואיד שנשבר במהלך פריקה, נספג מאוחר יותר. לכן אנו מהססים להציע טיפול שמרני לפריקת כתף עם שבר בטבעת הגלנואיד. אנו מתעלמים מכך שהמאמר הנ”ל היה באיכות ירודה, ולא הושם דגש על העובדה, כי היו אירועים חוזרים של תת פריקה ואולי העטי נספג פרגמנט הגלנואיד. לעומת המאמר הבודד הזה, בסקירות רחבות יותר של מקרים אלו, נמצא, כי לאחר טיפול שמרני הכתפיים יציבות לא קשר לגודל הפרגמנט השבור ובתנאי שהרדוקציה של הכתף היה קונצנטרית בצילום.

שתי ההטיות הנ”ל הן הטיות קוגניטיביות שעלולות להוביל לטעויות בטיפול הרפואי. במסגרת הטיות אלו, גם במקרים בהם מתעורר ספק באבחנה, אנו ממשיכים להפעיל מעין קיצור דרך מחשבתי שעלול לגרום לשגיאות.

דוגמא לכך היא הטית עיגון Anchoring. עיגון מתייחס למצב בו אנו מושפעים ממידע קודם לגבי בעייה מסוימת, ללא התחשבות במידע אחר או פרטים נוספים ואולי אפילו סותרים,  שעשויים להיות רלבנטים לאבחנה.

אבל קיצור דרך חשיבתי זה עלול להיות לפעמים שגוי, בעיקר במצבים יחסית נדירים.

לכן כרופאים, חובה עלינו להתבסס על חקירה מדעית יסודית. זו צריכה להיות נר לרגלינו בתהליך הסקת מסקנות ותכנון טפול.

ניתן לבסס ולפתח מחשבה הגיונית ומדעית אם נקרא ונלמד מחקרים רפואיים רלבנטיים באיכות גבוהה.

על מנת להקטין טעויות ולבצע החלטות רציונאליות, עלינו להסתמך פחות על דעות אישיות, מקרים אנקדוטיים וניסיון מוגבל. חשיבה קלינית שקולה, המבוססת בעיקר על ניתוח מושכל של מידע מהספרות הרלבנטית ופחות על דיווחי מקרה, עשויה להקטין את ההטיה הקוגניטיבית ואת קיצורי הדרך המחשבתיים.

דרך נוספת להתמודד בהטייה זו, היא המודעות שלנו לנטייה של כל אחד מאיתנו להסתמך על הטיות מעין אלו בתהליך הסקת המסקנות ובחיי היום יום. מודעות זו עשויה להקטין את הנפילה בפח ההטייה הקוגניטיבית.

Sahu D. What’s Important: As Surgeons, We Need to Confront Our Cognitive Biases.

Bone Joint Surg Am. 2023 Nov 15;105(22):1822-1824.

הערות העורך: מאמר מצוין. מציג בעיה שכיחה למדי בקרב העוסקים בענף הרפואה. לא רק רופאים, גם פיזיותרפיסטים מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת, כולנו עלולים לחטוא בחטא השכיח כל כך. לרוב המטופלים מחלה X אז מן הסתם גם למטופל הבא. לא קל לשמור על רמת עירנות וזהירות מקסימלית. בעיקר במצבים של עומס ושחיקה, ההטייה הקוגניטיבית מרימה ראש.

דוגמא ראשונה וקיצונית ל Anchoring bias  – הטיית עיגון. זכור לי אורטופד וותיק שעבד במרפאה אותה אני מנהל. בסקירת חלק מהתיקים שלו, מצאתי כי כמעט כל מקרה של ילד שהתלונן על כאבי גב, הופנה לבדיקת CT של הגב. ישבנו יחד לנסות להבין מה הסיבה לשלוח ל CT. הרופא סיפר לי, כי לא ישכח את המקרה, בו ילד שהתלונן על כאבי גב תחתון, נמצא לבסוף כלוקה ביואינג סרקומה של האיליום.

על מנת להבטיח אבחנה מוקדמת של מחלה ממאירה זו, הוא שולח את כל הילדים הלוקים בכאבי גב תחתון ל CT. מה השכיחות של יואיג סרקומה באיליום? מה השכיחות של מחלה ממארת בכאבי גב?  בשתי השאלות הבסיסיות האלו, לא הטריד עצמו הרופא ונאחז במקרה בודד של יואינג סרקומה בו נתקל אי אז ונצרב בזכרונו.

לתופעות הלואי של הקרינה הנלווית לבדיקה לא התייחס, מהמתח המיותר בו הציב את המשפחה כולה התעלם ובמקום להתחיל טיפול ענייני שלח להדמיה נוספת.

דוגמא העשוייה להתאים להטיית האישוש Confirmation bias מהשבת האחרונה: נסעתי לבסיס תותחנים ברמת הגולן. התלווה אלי דאריו אורלב, חבר יקר, פיזיותרפיסט. בדקנו לוחמות ולוחמים. שעתיים נסיעה לכל כיוון. שלוש שעות בשטח. אחת הלוחמות סיפרה על קרע ידוע בלברום במפרק ירך שמאל הגורם לכאבים בקדמת המפשעה. הקרע אובחן ב- MRI ארטרוגרם.
הומלץ טיפול שמרני. החיילת התלוננה בנוסף על כאב בקדמת הברך. עד כה הוסבר לה כי הכאב בירך קורן לברך – ו”זה מה יש” “כל עוד לא נטפל בקרע בלברום יתכנו כאבים בברך”. אבל: בבדיקת החיילת, מעבר למבחן צביטה חיובי במפרק ירך ימין, נמצא סיבוב פנימי מוגבר של הירך, סיבוב חיצוני של השוק (Malicious malalignment), טרקינג לקוי של הפיקה וכאב פטילופימוראלי.

החיילת הודרכה להימנע מתנוחות בכיפוף קיצוני של הברך, לבצע תרגילי חיזוק ל- VMO שנמצא אטרופי לחלוטין ועוד בוצע טייפינג סביב הפיקה. החיילת ציינה שכבר לאחר הטייפינג השתפר הכאב בקדמת הברך.

אז נכון, יש קרע בלברום במפרק הירך. ונכון, כאב במפרק הירך עלול לקרון לברך.
אבל אין ליפול בפח אבחנות קודמות ולצאת מתוך הנחה שזה מה יש. הפעם גם קרע בלברום אותו הוחלט לא לנתח וגם כאב ברך קדמי, שבו בהחלט יש לטפל ואפילו בדרכים פשוטות יחסית.

ובהזדמנות זו, שוב קרדיטים: הפעם לז’אק מ”צעד צעד” בירושלים על התרומה הנדיבה של מגיני ברכיים, חגורות גב, מייצבי קרסול ורפידות לפלנטר פסאיטיס.
האביזרים כבר הותאמו לחיילות ולחיילים, שכבר דיווחו על שיפור ומסרו תודות חמות מהשטח.

בתמונות, באדיבות ד”ר פנסקי:

דאריו אורלב מטפל בשטח

ד”ר אבי פנסקי בשטח