הודעת משרד הבריאות

דוח זה הינו הדוח העוקב לדוחות הקודמים לשנים 2006-2014, המפרסם נתונים כמותיים וכספיים של תכניות השב"ן ("ביטוחים משלימים"), לרבות הכנסות, הוצאות, התפתחות מספר ושיעור העמיתים בתכניות השונות והתפלגות התביעות בצורה השוואתית. כמו כן, מפורסמים בו נתונים השוואתיים על פעילות תכניות השב"ן של קופות החולים.

דוח זה מציג את נתוני תכניות השב"ן תוך הפרדה  בין הרובד התחתון (רובד ראשון) של התכניות לרובד העליון (רובד שני), למעט תכניות השב"ן של קופ"ח לאומית, בה מוצג פירוט תוצאות תכניות השב"ן, אשר הינן מקבילות האחת לשנייה, ולא מתנהגות כרבדים תחתון ועליון המתווספים האחד על השני.

יש לציין כי התכניות שונות מקופה לקופה בכל רובד, הן בסוגי הכיסוי והן בהיקפם וניתן לערוך השוואה ביניהן באתר האינטרנט "כל הבריאות" אשר השיק האגף לפיקוח על קופו"ח ושב"ן במשרד הבריאות באוקטובר 2014 לשימוש הציבור הרחב.

שיעור העלויות הרפואיות נטו (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות לעמית בתוכניות השב"ן בממוצע (מדד מקובל לשימוש וניצול הכיסויים בתוכניות) הגיע בשנת 2015 לכ- 84% בממוצע, זאת בדומה לשיעורו בשנת 2014.

תכניות השב"ן של קופות החולים סיימו את שנת 2015 בעודף מצרפי של כ-71 מיליון המהווים 1.7% ממחזור ההכנסות מדמי חבר.
כאשר, תכניות השב"ן של שירותי בריאות כללית סיימו את שנת 2015 בעודף של כ- 51 מיליון ש"ח המהווים כ- 2.5% ממחזור ההכנסות מדמי חבר, תכניות השב"ן של מכבי שרותי בריאות סיימו את שנת 2015 בעודף של כ- 28 מיליון המהווים כ- 2.1% ממחזור ההכנסות מדמי חבר, תכניות השב"ן של קופת חולים מאוחדת סיימו את שנת 2015 בעודף של כ-1 מיליון ש"ח המהווים כ- 0.1% ממחזור ההכנסות מדמי חבר ותכניות השב"ן של לאומית שירותי בריאות סיימו את שנת 2015 בגרעון של כ-8 מיליון ש"ח המהווים כ- 2.6% ממחזור ההכנסות מדמי חבר.

אחוז המבוטחים בשב"ן עומד על כ-74.2% מכלל מבוטחי הקופות. אחוז המבוטחים ברובד השני עומד על כ-35% מכלל מבוטחי הקופות.

בדו"ח זה מוצגת לראשונה התפלגות שיעור המבוטחים בשב"ן בחלוקה בין יישובי הפריפריה ושאר יישובי הארץ, לפי חלוקה מגדרית.

כמו כן, בדוח מוצג שיעור הילדים שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה החברים בתכניות השב"ן ביחס לכלל הילדים בקופה שמשפחתם מקבלת הבטחת הכנסה (ילדים הזכאים לפטור מתשלום עבור טיפולי התפתחות הילד במסגרת הסל הממלכתי). מהנתונים עולה כי שיעור מקבלי פטור לטיפולי התפתחות הילד העמיתים בתכניות השב"ן לשנת 2015 עומד על כ- 32% בלבד (זאת בהשוואה לכ- 72% מבוטחים בקרב כלל הילדים בגילאי 0-18), שיעור זה מהווה עלייה קלה ביחס לשיעור המבוטחים בקרב אוכלוסייה זו בשנת  2014 (כ- 30%).

כבשנים עברו, מוצג בדו"ח שיעור העמיתים בשב"ן מקרב מקבלי קצבת נכות או קצבת זקנה עם השלמת הכנסה. מהנתונים עולה כי כ- 67% מאוכלוסייה זו מבוטחת בשב"ן (עלייה של כאחוז ביחס לאשתקד). שעור זה קרוב לשיעור מחזיקי השב"ן בקרב כלל האוכלוסייה (כ- 74.2%).

בנוסף, מציג הדו"ח נתונים אודות שיעור החברים בתכניות השב"ן ביחס לכלל המבוטחים בקופה בישובים במגזר הלא יהודי (בישובים מעל 2,000 נפש). מהנתונים עולה כי שיעור העמיתים בשב"ן בישובים במגזר הלא יהודי, עומד על כ- 40% (עלייה של כאחוז ביחס לאשתקד), שיעור זה נמוך משמעותית משיעור המבוטחים בקרב כלל האוכלוסייה העומד על כ- 74.2%.

כבשנה שעברה הדוח כולל גם נספח המפרט את עלות התביעות ועלות התביעות לנפש בנושאים נבחרים, ובחלוקה לפי מחוזות בכל קופה. נתונים אלו עשויים לתת אינדיקציה על הפערים במימוש הזכויות העיקריות במסגרת תכניות השב"ן במרכז לעומת הפריפריה.

אנו מקווים כי דוחות אלו ישמשו את הציבור ויביאו לידיעתו מידע השוואתי ושימושי אודות הכנסות והוצאות קופות החולים בגין תכניות השב"ן.

תוצאות אלה וניתוח מפורט של הנתונים מופיעים בדו"ח המסכם על פעילות תכניות השב"ן של קופות החולים לשנת 2015, שערכו הגב' רויטל  טופר- חבר טוב, סמנכ"ל לפיקוח על קופו"ח ושב"ן, רו"ח איתי קלטניק, מר מתן אונגר ומר אייל חסידים מהאגף לפיקוח על קופות חולים ושב"ן במשרד הבריאות ורו"ח שלומי ברטוב ממשרד פאהן קנה ושות'.

• מבוטחים בתכניות השב"ן:

מסוף שנת 2002 ועד סוף שנת 2015 חל גידול עקבי בהצטרפות מבוטחים לתכניות השב"ן. עם זאת, משנת 2009 חלה האטה בקצב ההצטרפות לרובד הראשון, כאשר שיעור המצטרפים אליו קרוב לשיעור גידול האוכלוסייה.

במקביל, נמשך הגידול בהצטרפות מבוטחים גם לרובד השני של השב"ן, בייחוד במכבי שירותי בריאות (גידול המוסבר בשל העובדה כי מדובר בשנה השלישית בלבד של התכנית "מכבי שלי"), בשרותי בריאות כללית ובקופ"ח מאוחדת.
סך היקף המבוטחים בתכניות השב"ן בלבד גדל בשנת 2015 לכ- 6,179 אלפי נפשות, גידול של כ- 2.5%, לעומת גידול של כ- 2.1% אשתקד. בשנת 2015  אחוז המבוטחים בתכניות השב"ן מתוך סך המבוטחים בקופות החולים מהווה כ- 74.2%.כאמור, אחוז הגידול של המצטרפים מהרובד הראשון לרובד השני גדל בשנה האחרונה משמעותית במכבי שירותי בריאות (30%), בקופ"ח מאוחדת (7.8%) ובשרותי בריאות כללית (9.4%). בקופ"ח לאומית נצפתה עליה קלה בהצטרפות מבוטחים לרובד העליון (0.4%), זאת לעומת עלייה של 1.6% אשתקד.

• תוצאות כספיות של תכניות השב"ן:כמוצג לעיל, סה"כ עודפי השב"ן בשנת 2015 עמדו על כ- 71 מש"ח המהווים כ- 1.7% מסך ההכנסות מדמי החבר בשב"ן.

• תכניות השב"ן של שרותי בריאות כללית סיימו את שנת 2015 בעודף של כ- 51 מיליון ש"ח המהווים כ- 2.5% ממחזור ההכנסות, מתוכם כ-15 מיליון ש"ח עודף ב"כללית מושלם" (לעומת גירעון של כ- 7 מיליון בשנת 2014) וכ-36 מיליון ש"ח עודף ב"כללית פלטינום" (לעומת עודף של כ- 58 מיליון בשנת 2014).

• תכניות השב"ן של מכבי שרותי בריאות סיימו את שנת 2015 בעודף של כ- 28 מיליון המהווים כ- 2.1% ממחזור ההכנסות , מתוכם כ-2 מיליון עודף ב"מגן כסף" (בדומה לעודף בשנת 2014), כ-11.7 מיליון עודף ב"מגן זהב" (לעומת עודף של כ- 29 מיליון בשנת 2014) וכ-14.8 מיליון עודף ב"מכבי שלי" (לעומת עודף של כ- 7 מיליון בשנת 2014).

• תכניות השב"ן של קופת חולים מאוחדת סיימו את שנת 2015 בעודף של כ-1 מיליון ש"ח המהווים כ- 0.1% ממחזור ההכנסות, מתוכם כ-16 מיליון ש"ח גרעון ב"מאוחדת עדיף" (לעומת גרעון של כ- 38 מיליון  בשנת 2014) וכ-16.6 מיליון ש"ח עודף ב"מאוחדת שיא" (לעומת עודף של כ- 23 מיליון בשנת 2014).

• תכניות השב"ן של לאומית שירותי בריאות סיימו את שנת 2015 בגרעון של כ-8 מיליון ש"ח המהווים כ- 2.6% ממחזור ההכנסות, מתוכם כ-0.2 מיליון ש"ח גרעון ב"לאומית כסף" (לעומת עודף של כמיליון בשנת 2014) וכ-8.3 מיליון גרעון ב"לאומית זהב" (לעומת עודף של כ- 15 מיליון בשנת 2014).

לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994, תיתן הקופה את שירותי הביטוח המשלים באופן שהוצאותיה בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה מתשלומי העמיתים. דהיינו, על התכניות להיות מאוזנות ברמה שנתית ורב שנתית. כל עודף או גרעון שנצבר, נוסף או יורד מהעתודות וחוזר באופן ישיר לתכנית באישור משרד הבריאות מראש ע"י הרחבה / הוספה של שירותים, ע"י הפחתת פרמיה או ע"י יצירת יעודות לתרחישים קיצוניים ובלתי צפויים (החלופה מבוצעת על פי הנחיות משרד הבריאות).

(*) בשנת 2012 תכנית "מגן כסף" של קופת חולים מכבי אוחדה עם תכנית "מגן זהב" ,"מגן כסף" נסגרה למצטרפים חדשים ומנוהלת בנפרד כך שהתוכנית "מגן זהב" מהווה הרובד התחתון של שב"ן מכבי. ביום 1.2.2013 החלה מכבי שירותי בריאות בשיווק רובד עליון חדש בשב"ן שלה- "מכבי שלי".

• סך כל ההכנסות מתכניות השב"ן בישראל הגיעו בשנת 2015 לסך של כ- 4,248 מיליון   בהשוואה לסך של כ 4,068 מיליון בשנת 2014, גידול של כ-  4% לעומת אשתקד. ההכנסה השנתית הממוצעת לעמית בשנת 2015 עמדה על 676 בכללית, 765 במכבי, 641 במאוחדת ו- 655 בלאומית.

• סך עלות השימושים בגין תכניות השב"ן בישראל בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות הסתכם בשנת 2015 לסך של כ-3,581  מיליון בהשוואה לסך של כ- 3,410 מיליון בשנת 2014, גידול של 5% לעומת אשתקד. עלות רפואית שנתית ממוצעת לעמית בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות בשנת 2015  עמדה על 581 בכללית, 649 במכבי, 526 במאוחדת ו 492 בלאומית.

• שיעור העלויות הרפואיות (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות לעמית בשנת 2015 (מדד מקובל לשימוש וניצול הכיסויים בתוכניות):

• בשירותי בריאות כללית בתכנית "כללית מושלם"- 90%, בתכנית "כללית פלטינום" 79%.

• במכבי שירותי בריאות – בתכנית "מגן כסף"- 69%, בתכנית "מגן זהב"- 86%, בתכנית "מכבי שלי" 78%.

• בקופת חולים מאוחדת- בתכנית "מאוחדת עדיף"- 86%, בתכנית "מאוחדת שיא" 75%.

• בלאומית שירותי בריאות- בתכנית "לאומית כסף"- 74%, בתכנית "לאומית זהב" 75%.

• העלות העיקרית במסגרת תכניות השב"ן הינה ניתוחים ובחירת מנתח, כאשר בשנת 2015 סה"כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 1,443 מש"ח 40% מסך ההוצאות נטו (שיעור הוצאה זהה לזה שהוצג בשנת 2014). בשירותי בריאות כללית העלות לעמית בממוצע הינה כ- 193 , במכבי שירותי בריאות הינה כ- 289 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 270 ובלאומית שירותי בריאות הינה כ- 259 .

• עלות נוספת המהווה מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב"ן הינה רפואת שיניים, כאשר בשנת 2015 סה"כ ההוצאות נטו עמדו על כ- 502 מש"ח 14% מסך ההוצאות נטו (זאת לעומת שיעור של כ- 13% אשתקד). העלות לעמית בממוצע בשירותי בריאות כללית הינה  כ- 91 , במכבי שירותי בריאות הינה כ-114 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 24 ובלאומית שירותי בריאות הינה כ-4 .

• תרופות וחיסונים מהווים אף הם מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב"ן, כאשר בשנת 2015 סה"כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 433 מש"ח 12% מסך ההוצאות נטו (זאת לעומת שיעור של כ- 13% אשתקד). העלות לעמית בממוצע  בשירותי בריאות כללית הינה כ-80 ש"ח , במכבי שירותי בריאות הינה  כ-55 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 67 ובלאומית שירותי בריאות הינה כ-77 .

• ייעוץ (חוות דעת שנייה) מהווה אף הוא מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב"ן, כאשר בשנת 2015 סה"כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ- 358 מש"ח 10% מסך ההוצאות נטו (שיעור הוצאה זהה לזה שהוצג בשנת 2014). העלות לעמית בממוצע  בשירותי בריאות כללית הינה כ- 78 , במכבי שירותי בריאות הינה  כ-34 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 40 ובלאומית שירותי בריאות הינה כ-57 .

• הריון ולידה מהווה אף הוא מרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב"ן, כאשר בשנת 2015 סה"כ ההוצאות נטו בשרות זה עמדו על כ-298 מש"ח 8% מסך ההוצאות נטו (שיעור הוצאה זהה לזה שהוצג בשנת 2014). העלות לעמית בממוצע  בשירותי בריאות כללית הינה כ- 44 , במכבי שירותי בריאות הינה  כ-61 , בקופת חולים מאוחדת הינה כ- 40 ובלאומית שירותי בריאות הינה כ-46 .

בנוסף, מוצג בדוח שעור הוצאות התפעול, השיווק, וההנהלה וכלליות מסך ההכנסה מדמי חבר בשב"ן של כל אחת מהקופות, ולהלן התוצאות:

• כללית- 12%

• מכבי- 13%

• מאוחדת- 18%

• לאומית- 27%

• כבשנים עברו מצורף לדוח נספח א', אשר מציג את עלות התביעות נטו ועלות התביעות לנפש בשירותים נבחרים; בחירת מנתח, יעוץ (חוות דעת שנייה), הריון ולידה ורפואת שיניים בפילוח לפי מחוזות בכל קופה בנפרד. מטרת נספח זה הינה לנתח את ההבדלים בשימושים בין המחוזות השונים בתוכניות השב"ן בכל קופה.

יש לציין, כי  לאומית שירותי בריאות לא הצליחה להפיק פילוח של  עלות התביעות לפי מחוזות.

יש לשים לב כי מחוזות הקופות אינם חופפים בהכרח.

להלן המחוזות בהם השימושים הגבוהים ביותר ומנגד המחוזות בהם השימושים הנמוכים ביותר, לגבי 4 שירותים עיקריים בכל קופה (בסוגריים מוצגת העלות השנתית הממוצעת לנפש, בש"ח):