שברים במרפק מהווים 5-10% מכלל השברים בקבוצת גיל זו. השברים השכיחים ביותר הם סופראקונדילריים, קונדייל לטרלי ואפיקונדייל מדיאלי. התגרמות איזורי הצמיחה השונים מחייבת נסיון בפענוח הצילומים לאחר השבר וסוגיות הפרעה בצמיחה עשויות לסבך את מהלך ההחלמה.

שברים סופראקונדילריים 

חיבור בעמדה לקויה: קוביטוס וורוס מוגדר כאובדן בזווית הנשיאה של המרפק ביותר מ 5 מעלות לעומת המרפק השני. מוערך כי כ 5-10% מהלוקים בשבר זה יפתחו עיוות מסוג קוביטוס וורוס. העיוות שכיח פחות לאחר טיפול ניתוחי ובמקרים אלו נובע לרוב ממיקום לקוי של סיכות הקיבוע (K-Wire). העיוות הנגרם כולל בדרך כלל יישור יתר, סיבוב פנימי ועמדת וורוס. התפיסה הרווחת היא, שעיוות מסוג קוביטוס וורוס מהווה ליקוי קוסמטי בלבד, אך יש הטוענים כי הוא מהווה סיכון מוגבר ללקות בשברים נוספים במרפק, ולאי יציבות פוסטרולטלרית אחורית העלולה להתפתח לאחר שנים. בנוסף דווח על התפתחות מאוחרת של שיתוק העצב האולנרי.

תוארו אוסטיאוטומיות שונות לתיקון העיוות, החל מהוצאת משולש עצם שבסיסו לטרלי (Closing wedge osteotomy) וכלה באוסטיאוטומיות מורכבות בהן ניתן לתקן גם יישור יתר, סיבוב או בליטה לטרלית. תזמון הניתוח נתון לויכוח מוסכם כי יש לבצע תיקון רק לאחר החלמה מלאה של השבר ושיקום טווח התנועה. יש הממליצים להמתין על לסוף הצמיחה וסגירת לוחיות הצמיחה במרפק

שברי קונדייל לטרלי

אי חיבור וחיבור בעמדה לקויה: בשברים אלו אי חיבור שכיח יותר מאשר אי חיבור בשברים סופראקנדילריים. קיימות מספר סיבות לכך, ביניהן היות השבר תוך מפרקי, משיכת מיישרי  שורש היד ואספקת דם דלה לחלק האפיפיזרי של השבר. זיהוי מאוחר של השבר וטיפול שמרני מעלים את הסיכון לאי חיבור. כאשר אי החיבור סימפטומטי, תתכנה תלונות הקשורות לפגיעה בעצב האולנרי, כאבים, אי יציבות ועיוות. מקובל כי הטיפול בשבר בעמדה לקויה אשר זוהה ב 3 שבועות ראשונים, הוא החזרה וקיבוע. במצבי אי חיבור סימפטומטי מעל 3 חודשים יש לטפל כירורגית. וויכוח נסוב לגבי הטיפול בשברים שאובחנו בין 3 שבועות ל 3 חודשים לאחר השבר. המצדדים בטיפול שמרני מצביעים על הקושי בהחזרה פתוחה בשל נוכחות קלוס ותפיחות תרקמה רכה, על אספקת הדם הלקויה, על הסיכון הגבוה יחסית ל AVN והסיכוי לפגיעה בלוחית הצמיחה. עבודות חדשות מצביעות כי גם במקרים אלו החזרה פתוחה וקיבוע יציב בברגים או KW סיכויי הצלחתם גבוהים. אי חיבור של השבר לא מחייב טיפול כירורגי, יש לשקול כל מקרה לגופו, בין השאר לברר האם קיימות תלונות ולתאם בין ציפיות המשפחה לסיכויי הצלחת הטיפול. סיכוני הניתוח כאן כוללים בנוסף לסיכונים הנקובים לעיל, גם  אי השגת חיבור ואובדן טווח תנועה. סיכויי הצלחת הניתוח קטנים יותר ככל שאי החיבור ממושך יותר ובמקרים של שבר דרגה אחת (Milch 1).

כאשר בוחרים באפשרות טיפול כירורגי, יש להחליט האם מקבעים את השבר בעמדתו הנוכחית ואין מתקנים את העיוות הקיים (בדרך כלל וולגוס), או מנסים לשחזר עמדה מקורית ומסתכנים ב AVN. בכל מקרה יש לשקול אוסטיאוטומיה סופראקונדילרית, שתל עצם ושחרור של העצב האולנרי. תזמון הניתוח גם במקרים אלו נתון לאי הסכמה. יש המחכים לגמר הצמיחה ויש המחכים שנה בלבד מהשבר ומתערבים על פי הנדרש.

במקרים הפחות שכיחים של חיבור בעמדה לקויה ואובדן טווח תנועה, מומלץ לתקן ע”י ביצוע אוסטיאוטמיה תוך מפרקית, ושיפור עמדת המשטח המפרק הקפיטלרי.

בכל התערבות כירורגית מודגש לשמר את חיבורי הרמה הרכה בחלק האחורי של השבר, על מנת להקטין את סיכויי ה AVN.

בליטה לטרלית המופיעה לאחר החלמת השבר (דורבן) וגורמת לעיוות קוסמטי שכיחה מאד לאחר שברים של הקונדייל הלטרלי. זהו עיוות קוסמטי בלבד ללא משמעות תפקודית וללא השפעה על טווח התנועה או היציבות.

שברי אפיקונדייל מדיאלי

אי חיבור: מצב זה יתכן לאחר שברים של האפיקונדייל המדיאלי בהם חלה תזוזה ואשר הטיפול בהם היה שמרני. רק כחמישית ממקרים אלו גורמים לתלונות. יתכנו כאב, חולשה, ירידה בטווח התנועה ולחץ על העצב האולנרי. הטיפול האפשרי הוא הרחקת החלק השבור או ניסיון לחברו.

נוקשות: אובדן טווח תנועה לאחר שברי מרפק בילדים אינו שכיח. רוב שיקום טווח התנועה מופיע בחודש הראשון לאחר תחילת הנעת המרפק, ואז המשך שיפור עד כשנה לאחר מכן.

אובדן טווח תנועה שכיח יותר בגיל מבוגר יותר, בפציעה קשה, משך ארוך יותר של אי הנעת המרפק (קיבוע גבס), שבר תוך מפרקי והתערבות כירורגית. סיכויי ההצלחה של ניתוחים לשיפור נוקשות המרפק בילדים פחות טובים מאשר במבוגרים, לכן יש לשים דגש על טיפול  פיזיותיראפיה ומחוכים כשלב ראשון. יש הממליצים חזרה מוקדמת לפעילות רגילה כולל משחקים ובעיקר שחייה כאמצעי יעיל לשיקום התנועה. ההתוויות לטיפול כירורגי הן פגיעה תפקודית בשל אובדן טווח תנועה משך לפחות 6 חודשים לאחר כישלון טיפול שמרני. בשיקול דרך הטיפול, יש להפריד בין נוקשות שסיבתה גורמים תוך מפרקיים (עמדה לקויה של שבר תוך מפרקי, יצירת קלוס ושינויים ניווניים בסחוס) לבין גורמים חוץ מפרקיים (הסתיידויות סביב המפרק וכוויצות רקמה רכה). הדגשים המוזכרים בטיפול הניתוחי, הם התייחסות לכל הגורמים המגבילים תנועה, העברה קדמית של העצב האולנרי בעיקר כאשר משפרים טווח כיפוף, ושימוש במכשיר CPM תוך טיפול בכאב. הפעולות השכיחות ביותר המבוצעות בניתוח הן שחרור קדמי ואחורי של קופסית המפרק, כריתת אוסטיאופיטים, כריתת קצה האולקרנון, הרחקת גופים חופשיים והוצאת המשתלים.   

מצבי פציעות שלא אובחנו ואבחנה מאוחרת: בשל שלבי ההתגרמות השונים של האפיפיזות סביב המרפק יש לשקול שימוש באמצעי הדמייה מתקדמים כ MRI, כאשר מתעורר חשד לשברים או פריקות במרפק. הטרמינולוגיה המקובלת לחבלות קשות של המרפק שלא אובחנו היא TRASH (The Radiographuc Appearance Seemed Harmless). פציעות אלו כוללות שבר דרך לוחית הצמיחה של ההומרוס המרוחק, שברים של האפיקונדייל המדיאלי המתרחשים לפני התגרמות הטרוכליאה, שברי גזירה של הקפיטולום, שברי ראש רדיוס המפתחים תת פריקה רדיהומרלית, ושברים תוך מפרקיים אוסטיאוכונדרליים. פציעות אלו מערבות בדרך כלל אנרגיה גבוהה, ולעיתים מנגנון של פריקת מרפק שחזרה ספונטאנית. טווח התנועה לרוב מוגבל מאד וכן הנפיחות הנלווית ניכרת. במקרים אלו, כשמתעורר חשד, גם אם הצילום נראה תקין, מומלצת בדיקת הדמייה נוספת (MRI ולעיתים על קול)

השברים על שם מונטגייה (שבר אולנא ופריקת ראש רדיוס) נכללים לרוב בשברי אמה. אי זיהוי שלהם עלול לגרום סיבוכים קשים. חובה לוודא בבדיקת הצילומים כי ראש הרדיוס נמצא בכל המנחים מול הקפיטולום קונצנטרית וכי אין אנגולציה שאירית של האולנא.    

Hyatt BT. Schmitz MR.  Rush KR. Complications of pediatric elbow fractures. Orthop Clin North Am 47 (2016) 377-385

הערות העורך: שברים סביב מפרק  המרפק בילדים מהווים אתגר אבחנתי וטיפולי שנים רבות. למרות התקדמות באמצעי הדמייה ולמרות פרסומים רבים אודות אבחנות שגויות עדיים אנו מוסיפים להיתקל במטופלים שלא אובחנו או שטופלו בצורה לקויה. המפתח חייב להיות דרגת חשד גובהה המתבססת על אנמנזה בעיקר לגבי מנגנון הפציעה ומידת האנרגיה המעורבת, ובמקרים שאינם חד משמעיים התייעצות באורטופדים ילדים מנוסים.