להבדיל ממבוגרים, שכיחות כאבי גב תחתון בלתי ספציפיים במתבגרים אינה גבוהה. לכן כשמתבגרים לוקים בכאבי גב כאלו, יש לאמץ גישה לאבחנה מדוייקת ככל האפשר. בצעירים יש לברר בין השאר אפשרות של ספונדילוליזיס, פריצת דיסק, ופגיעה באפופיזה של החוליות. אבחון וטיפול מוקדם בשבר מאמץ ב Pars interarticularis עשויים למנוע התקדמות של שבר זה לספונדילוליזיס ויצירת פסאודו-ארטרוזיס.

ניתן לאבחן שבר מאמץ בשלב מוקדם, כאשר בבדיקת MRI מזהים בצקת עצם. לכן בדיקה זו מהווה כלי אבחוני מוקדם לשבר מאמץ ותגובות מאמץ בחוליות עמוד שדרה מותני ובסקרום.

מטרת העבודה הייתה לברר מהי השכיחות פציעות עומס במתבגרים, לזהות מאפיינים בהסתמנות הקלינית המוקדמת של הלוקים בתגובות מאמץ אלו, וממצאים בצילומי רנטגן.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי מטופלים צעירים מגיל 18, שנבדקו במרפאה בין 2012-2015   בגין תלונה על כאבי גב הקשורים לעיסוק בספורט.

כאשר הכאב ארך מעל 7 ימים, בוצעה כחלק מהבירור בדיקת MRI.

לכל המטופלים בוצעה בדיקה קלינית שכללה תיעוד כאב גב ביישור ובכיפוף בעמידה. לכולם בוצעו צילומי עמוד שדרה ישרים צדדיים ושני אלכסוניים

פציעות עומס של חוליות עמוד שדרה מותני או של הסקרום אובחנו על סמך ממצאי MRI.

במטופלים בהם אובחנו בMRI פציעות עומס, בוצעו בדיקות CT מכוונות, על מנת להגדיר את חומרת הפציעה הגרמית, ומיקומה המדוייק.

תוצאות: 549 צעירים תחת גיל 18 אשר התלוננו על כאבי גב נבדקו במהלך 3 השנים במרפאה. 312 עמדו בתנאי הכניסה לקבוצת המחקר. גיל ממוצע 14.3 שנים, משך הכאבים הממוצע טרום הפנייה לרופא ארך 28.7 ימים (טווח 0-365 ימים), הזמן הממוצע לבדיקת MRI מהפנייה היה 3 ימים (0-31), ומתחילת הכאב היה 31.8 ימים (טווח 7-396 ימים).

פציעות עומס לומבריות התגלו בקרב 103 מטופלים (שליש מכלל המטופלים) ופציעות עומס סקרליות ב 5 מטופלים בלבד (1.6%). פציעה משולבת סקרלית ולומברית לא נצפתה.   

מאפיינים קליניים של פציעות עומס לומבריות: שכיחות הפציעות הייתה גבוהה בהרבה בבנים (מתוך 103 הלוקים בפציעות אלו 87 היו בנים). 93% מהמטופלים שלקו בפציעות אלו היו מעל גיל 13 שנים. הענפים בהם נצפתה השכיחות הגבוהה ביותר של פציעות אלו, היו כדורגל ואתלטיקה. אחוזים נמוכים יותר נצפו בכדור בסיס, כדורסל, כדורעף וטניס.

158 מתוך 312 המטופלים בקבוצת המחקר התלוננו על כאב בכיפוף. רק בקרב 46 מתוכם נמצאו פציעות עומס. לפיכך, הן הרגישות והן המובהקות של כאב בכיפוף בזיהוי פציעות עומס נמוכות (כ 45%).

225 מתוך 312 המטופלים התלוננו על כאב במתיחה לאחור. מתוכם ב 71 פציעות עומס על פי ה MRI. לכן הרגישות של ממצא זה היא 67% והמובהקות 26%.

ממצאים רנטגניים בפציעות עומס לומבריות: צילומי רנטגן היו זמינים לבחינה ב 268 מתוך 312 המטופלים. ליקויים ב Pars interarticularis התגלו בקרב 35 מטופלים (ב 58 אתרים שונים), אבל שברי מאמץ אקוטיים’ על פי ממצאי ה MRI, התגלו רק בקרב 6 מתוך 58 המטופלים הנ”ל. לפיכך רק כעשירית ממקרי ספונדילוליזיס פעיל התגלו בצילומים.

מתוך 103 המטופלים שלקו בפציעות עומס, 62 מטופלים (בהם אובחנו 81 ליקויים ב MRI) עברו בדיקות CT, על מנת לאפיין טוב יותר את הפציעה. הממצאים ב CT היו 13 שברים מלאים של ה Pars interarticularis, 24 שברי חלקיים ו 44 מצבים טרום שבר (ממצא רדיולוצנטי בקורטקס של ה Pars interarticularis). לפיכך בכל המקרים בהם בבדיקת ה MRI נמצא ליקוי, נמצא ממצא פתולוגי גם בבדיקת ה CT.

בקרב 5 מטופלים נמצאו פציעות עומס בסקרום על פי ה MRI. אלו לא התגלו בצילומים רגילים. כל הפציעות היו בכנף הסקרום.

דיון: ספונדיליזיס הוא גורם שכיח יחסית לכאבי גב תחתון בצעירים. השכיחות בכלל האוכלוסייה מוערכת בכ 6%, אך בקרב ספורטאים, השכיחות גבוהה בהרבה. ברוב המקרים נגרם מעין פסאודו-ארטרוזיס בחוליות המעורבות. איחוי גרמי של איזור הליקוי יתכן, כאשר הטיפול מתחיל בשלב האקוטי של השברים. זו הסיבה לחשיבות הרבה באבחון מוקדם וכאן בולט החיסרון של צילומי הרנטגן, שאינם יעילים בזיהוי פציעה בשלב מוקדם.

בדיקות רגישות נוספות לאבחון ספונדיליזיס בשלב המוקדם, הם מיפוי עצמות, CT ו MRI. MRI רגיש ביותר, שכן ניתן לזהות גם פציעות עומס עוד לפני ספונדילוליזיס וזאת ללא חשיפת הנבדק לקרינה.

שכיחות פציעות לומבוסקרליות: בעבודה זו נמצאה כי כשליש מהספורטאים תחת גיל 18, שהתלוננו על כאבי גב תחתון, לקו בפציעות עומס כאלו. ממצאים אלו אוששו בבדיקות CT. כלומר, רוב הפציעות היו שברי מאמץ ולא רק תגובות עומס. שכיחות פציעות עומס בסקרום הייתה אמנם נמוכה יחסית 1.6%, אך ראוי לזכור פציעה זו באבחנה המבדלת.

מאפיינים קליניים: מקובל להניח כי בפציעות עומס לומבריות, מתעורר כאב במתיחת הגב. במחקר הזה לכמחצית מהלוקים בתגובות העומס היו כאבים בכיפוף. תיאורטית יתכן כי בצקת ודימום סביב השבר ב Pars interarticularis מתפשטים מקומית, ועלולים לגרום לכאב שורשי. זהו מנגנון היכול להסביר ספזם של שרירי הגב הגורם לכאב בכיפוף.

לכאב במתיחה הייתה רגישות יחסית גבוהה (69%) לאבחון פציעות עומס אלו (כאב ביישור בקרב הלוקים בפציעות עומס לומבריות). המובהקות הייתה נמוכה, 26% בלבד (אין כאב ביישור בקרב מי שאינם לוקים בפציעות עומס אלו). כלומר, שכיחות כאבי גב ביישור בקרב ספורטאים, להם אין פציעות עומס לומבריות, גבוהה יחסית.

ממצאים רנטגניים: בצילומי רנטגן זוהו קווי שבר רק ב 5 מקרים של שברים מלאים ובמקרה אחד של שבר חלקי. לפיכך הרגישות של צילומי הרנטגן בזיהוי פציעות עומס לומבריות נמוכה מאד.

היתרון של MRI באבחון מוקדם של פציעות אלו, לעומת CT ומיפוי עצמות, הוא בכך שאינו חושף את המטופל לקרינה.

לסיכום: במחקר זה נמצא כי שליש מהמתבגרים שהתלוננו משך יותר מ 7 ימים, על כאבי גב תחתון הקשורים לעיסוק בספורט, לקו בפציעות עומס לומבריות. פציעות אלו לרוב אינן מאובחנות בצילומי רנטגן. MRI הוא כלי אידיאלי לזיהוי פציעות מסוג זה.

Kaneco H. Murakami M. Nishizawa K. Prevalence and clinical features of sports-related lumbosacral stress injuries in the young. Arch. Orthop. Trauma Surg (2017) 137:685-691

הערות העורך: רפואה אחרת יש להם שם במרפאה ביפן, היכן שנערך המחקר. בדיקות MRI לכל נער ספורטאי הלוקה בכאבי גב משך 7 ימים, כאשר באנמנזה הנתון החשוב הוא היותו ספורטאי וממצאי הבדיקה הקלינית תמימים למדי.

חשוב היה לדיין מה משמעות הממצא ההדמייתי ב MRI וב CT. האם משמעותו כי על המטופל נאסר להשתתף בספורט? לכמה זמן? האם בוצע קיבוע מסויים בסד כזה או אחר? גבס? איך התבצע המעקב? בדיקות MRI חוזרות? 

אני מטיל ספק כי מדיניות כזו זו ניתנת ליישום במדינתנו. אבל מן הראוי לדון, האם לנוכח השכיחות הגבוהה של פציעות אלו בספורטאים, יש להגבילם מהשתתפות בספורט לפחות בשלבים הראשוניים של התלונות.

ותהייה נוספת: אורטופדים רבים אינן בקיאים כל כך ברזי ה MRI, לכן אנו מסתמכים על הפיענוחים של הרדיולוגים. יש ויכוחים לגבי פיענוחים שונים של בדיקות MRI המבוצעות במרכזים שונים ומפוענחות ע”י רדיולוגים אחרים. זה נושא לסקירה אחרת.

אבל, האמנם יש להשתית את כל האבחנה הטיפול אך ורק על ממצאי MRI?