מטופלים הלוקים בשברי צוואר ירך מציגים בעיה מורכבת. אין הסכמה לגבי המועד הרצוי לניתוח. בארה”ב וקנדה ההמלצה היא לנתח תוך 48 שעות ממועד השבר.

מטרת המאמר הייתה לבדוק מהו המועד הטוב ביותר לניתוח, מבחינת צמצום הסיבוכים הכרוכים בניתוח זה ובעיקר השפעת משך ההמתנה לניתוח על התמותה תוך 30 ימים מתום הניתוח.

שיטות: במחקר השתמשו במאגר הנתונים של מחוז אונטריו בקנדה. נבדקו מבוגרים שנותחו בעקבות שבר צוואר ירך בין אפריל 2009 למרץ 2014. הגיל הצעיר ביותר שנבחר על מנת להיכלל במחקר היה 45 שנים.

המשתנה העיקר שנבדק, היה משך הזמן מההגעה לחדר המיון ועד לתחילת הניתוח. גורמים נוספים שנבדקו כבעלי יכולת השפעה על סיבוכים ותמותה לאחר הניתוח היו גיל, מין ומחלות רקע. כמו כן מצב סוציואקונומי, סוג הניתוח, משכו ותזמונו (מסגרת יום העבודה הסדיר, ערבים או בילות וכן סופי שבוע). גורמים נוספים שהוערכו היו שנות הוותק של המנתח, מספר ניתוחי שברי צוואר ירך אותם ביצע בשנה לפני הניתוח המדובר, וכן מספר ניתוחי שברי צוואר הירך שבוצעו באותו בית חולים בשנה האחרונה.

כתוצאה עיקרית שמשה תמותה במהלך 30 הימים הראשונים שלאחר הניתוח.

תוצאות: במחקר נכללו 42230 מטופלים אשר נותחו ע”י 522 אורטופדים ב 72 בתי חולים במחוז אונטריו, קנדה. הגיל הממוצע 80 שנה, 70% נשים. משך הזמן הממוצע מההגעה לחדר המיון ועד לניתוח היה 38.8 שעות (סטיית תקן 28.8 שעות).

במבחנים סטטיסטיים נמצא כי אחוז הסיבוכים עלה משמעותית כאשר משך ההמתנה היה ארוך מ 24 שעות. לפיכך נקודת זמן זו נבחרה כנקודת החיץ בין הקבוצה שנותחה מוקדם (ב 24 השעות הראשונות לאחר ההגעה לחדר המיון) לבין זו שנותחה מאוחר. בהתאם לחלוקה הזו, בקבוצה שנותחה מוקדם נכללו 14174 מטופלים (שליש מהמטופלים) ובזו שנותחה מאוחר 28056 מטופלים (שני שלישים). לצורך השוואה בין שתי הקבוצות, נבחרו מהקבוצה המוקדמת 13371 מטופלים שהותאמו לפי נתונים ומשתנים ל13371 מטופלים מהקבוצה המאוחרת. על שתי קבוצות אלו מבוססת ההשוואה בין תוצאות ניתוח מוקדם למאוחר.

אחוזי התמותה תוך 30 ימים לאחר הניתוח היו 6.5% בקבוצה המאוחרת לעומת 5.8% בקבוצה המוקדמת. בקבוצה המאוחרת לקו 1.2% בתסחיף ריאתי לעומת 0.8% בקבוצה המוקדמת. 1.2% מהמטופלים בקבוצה המאוחרת לקו באוטם לבבי לעומת 0.8% בקבוצה המוקדמת. גם בשיעורי דלקות הריאה נמצא הבדל לרעת הקבוצה המאוחרת 4.6% לעומת 37% בקבוצה המוקדמת.

דיון: במבוגרים אשר נותחו בשל שברי צוואר ירך במחוז אונטריו בקנדה נמצא כי זמן המתנה ארוך לניתוח כרוך באחוזי תמותה וסיבכים גדולים

ניסיון ליישם את ממצאי המחקר, ולנתח תוך 24 שעות, מהווה מהפך משמעותי, כיוון ששני שלישים מהמנותחים נותחו בתקופת המחקר לאחר 24 שעות בעיקר מסיבות לוגיסטיות ולא בהכרח רפואיות גרידא. יש להדגיש, כי הממצא המשמעותי שהשפיע על סיבוכים ואחוזי תמותה גבוהים יותר ב30 הימים הראשונים לאחר הניתוח, היה זמן ההמתנה לניתוח ולא תזמון הניתוח. כלומר לניתוחים בשעות ערב, לילה וסופי שבוע יש בהחלט מקום על מנת לצמצם את זמן ההמתנה לניתוח.   

Pincus D, Ravi B, Wasserstein D, Huang A, Paterson JM, Nathens AB, Kreder HJ, Jenkinson RJ, Wodchis WP. Association Between Wait Time and 30-Day Mortality in Adults Undergoing Hip Fracture Surgery. JAMA. 2017 Nov 28;318(20):1994-2003

הערות העורך: שוב ראיה די משכנעת כי ניתוח מוקדם, תוך 24 שעות, של קשישים הלוקים בשברי צוואר ירך נושא אחוזי סיבוכים נמוכים יותר. כלומר יש לעשות את כל המאמצים לנתח את המטופלים האלו בשלב מוקדם. מובן שיש לבצע בירור ראשוני למחלות נלוות ולייצוב מצבו הכללי, אך חלון ההזדמנויות הטוב ביותר עבורם הוא ב 24 השעות הראשונות. אין מקום מבחינה רפואית להשהייה מיותרת הנובעת מסיבות לוגיסטיות של חדר ניתוח עמוס, מחלקה לחוצה, או מצוקת מרדימים. טובת המטופל מחייבת ניתוח מוקדם.

אני זוכר היטב, עוד משנות התמחותי, לפני יותר מ 20 שנה את הסאגה הבלתי נגמרת של ההפצרות והתחנונים לנתח כבר את המטופל הקשיש, השרוי בצום כבר שעות רבות, אבל חדר הניתוח עדיין תפוס או ממתינים להחלטה האם המטופל מחדר המיון יזדקק לניתוח או כל סיבה האחרת להשהייה שבסופה דחייה ליום נוסף של צום.

אז מסתבר שגם בקנדה הבעיה דומה. היערכות מתאימה בחדר הניתוח, שבבסיסה המטרה לנתח את הקשישים הלוקים בשברי צוואר ירך תוך 24 שעות, מחייבת בסופו של דבר תקציבים לצוותים נוספים, אבל מהו מחיר מול חיי אדם?