הטיפול בכף רגל קלוטה לפי שיטת פונסטי יעיל יותר מניתוחים נרחבים, יכול להיות מנוהל לא ע”י רופא מנתח, ואינו כרוך בעלויות חריגות. שיטה זו הוכחה כיעילה ב 80-90% מהמקרים במדינות מפותחות ומתפתחות. המאמר הנוכחי ייחודי בכך שבדק את הצלחת השיטה במדינה מתפתחת, בטיפול שהחל מאוחר יחסית ומשך המעקב ארוך במיוחד.

מטרת העבודה הייתה להעריך את הצלחת הטיפול בכף רגל קלוטה, במעקב 10 שנים לפחות, כשהטיפול החל לראשונה בין הגילאים 1-5 שנים

שיטות: במחקר נכללו ילדים שלקו בכף רגל קלוטה על רקע אידיופאתי, אשר בהם החל הטיפול בגילאים 1-5 שנים ומשך המעקב היה 10 שנים לפחות. מניפולציות וגבסים שהוחלפו כל 5-7 ימים בוצעו תחילה ע”י אורטופדים אשר הכשירו והעבירו את המשימה בהמשך לפיזיותרפיסטים. חיתוך גיד אכילס וניתוחים נוספים בוצעו בחדר ניתוח. מחוך האבדוקציה הוכן במפעל מקומי. המטופלים הונחו להשתמש בו עד גיל 5 שנים בשעות שינה.

מטופלים רבים אושפזו מסיבות לוגיסטיות במחלקת השיקום במהלך ביצוע הגבסים ועד לסיום התהליך הפעיל של הגיבוס.

איסוף נתוני הפתיחה היה רטרוספקטיבי על פי תיקי המטופלים. הוגדרה בין השאר חומרת העיוות על פי פיראני ודימגליו, תועדו מספר הגבסים והניתוחים שבוצעו. הטיפול הראשוני הוגדר מוצלח כאשר הושגה כף רגל פלנטיגרדית ללא צורך בניתוחים נרחבים של שחרור רקמה רכה, שחרור מפרקים או אוסטיאוטומיות. הערכת התוצאות בסוף המעקב בוצעה ע”י מעריך, שבמקרים שנדרשו, נסע לכפרים נידחים לבדוק את המטופלים. ההערכה הסובייקטיבית בסיום התבססה על ממצאים קליניים ושאלוני שביעות רצון.

הממצאים האוביקטיבים שנבדקו היו טווחים פסיביים ואקטיביים של דורסיפלקציה של הקרסול ואבדוקציה (נמדד בגוניומטר). כוח שריר במדד 1-5. צילומים דיגיטליים של כף הרגל בעמידה (מלפנים, מאחור ומשני הצדדים). 

מנח העקב (וורוס, נייטראלי, וולגוס). המצאות CAVUS והמצאות אדוקטוס של החלק הקדמי בכף הרגל (FFA), הוערכו ע”י 3 מעריכים שסקרו את הצילומים הדיגיטליים. 

תוצאות בסוף תהליך הגיבוס (על סמך סקירת התיקים) כללו את ההגדרות הבאות: אקווינו-וורוס קשה כאשר לא היה מגע עקב ראשוני (Hell strike) ונשיאת המשקל הייתה על החלק הדורסלי של החלק הלטרלי בכף הרגל. אקווינוורוס קל הוגדר כאשר מטופלים הילכו בכפות רגליים שטוחות וכן הגדרה ל”אחר” בעיוותים נוספים. מנח כריעה (Squatting) הוגדר תקין כאשר המטופל יכול היה למקם את שתי כפות הרגליים במלואן על הרצפה כשהגוף מיוצב כך בקלות.

שאלון אוקספורד שניתן למטופלים מיועד להעריך פתולוגיה בכף הרגל והקרסול בילדים בגיל 5-16 שנים. השאלון כולל 3 סעיפים: פעילות גופנית (6 שאלות), בית ספר ומשחק (4 שאלות) וסעיף רגשי (4 שאלות). שאלה נוספת מתייחסת לסוג הנעלה.

תוצאות: 159 ילדים (220 כפות רגליים) נמצאו מתאימים להיכלל במחקר. 145 מתוכם אותרו. הגיל הממוצע בו החל הטיפול היה 3 שנים (טווח 1-5 שנים).משך המעקב הממוצע היה 11 שנים (טווח 10-12 שנים). 75 ילדים לקו בקלאבפוט דו צדדי, 40 ברגל ימין בלבד ו 30 בשמאל. שני שלישים מהמטופלים היו בנים. 91% טופלו במסגרת אשפוז שארך בממוצע 46 ימים (7-120 ימים). חומרת הקלאבפוט על פי פיראני היתה 5 בממוצע (3.5-6) ולפי דימגליו 17 (טווח 8-20).

הטיפול היה מוצלח ב 91% מהמקרים (210 כפות רגליים מתוך 220). מספר הגבסים הממוצע היה 8 (טווח 5-15).ב 9 כפות רגליים (4%) הושג התיקון ללא התערבות כירורגית. חיתוך גיד אכילס מלעורי בוצע ב 197 רגליים וחיתוך פתוח של גיד אכילס ב 4 רגליים.

ב 10 כפות הרגליים שהוגדרו כ”כישלון” בוצע שחרור אחורי (Posterior release) או שחרור אחורי ומדיאלי (PMR).

ב 9 רגליים נדרש חיתוך מלעורי חוזר של גיד אכילס. ב 3 רגליים חיתוך פתוח חוזר של גיד אכילס. שחרור אחורי חוזר בוצע ב 3 רגליים, העברת גיד טיביאליס אנטריור ב 2 רגליים. הרחקת הטלוס בוצעה בקרסול אחד ואוסטיאוטומיה בכף רגל אחת. בכל 10 המקרים בהם שיטת פונסטי לא צלחה, נדרשו ניתוחים נוספים ובביקורת האחרונה ב 8 ילדים נמצא אקווינוורוס קשה.

90% מהמטופלים דיווחו על שימוש בהתאם להוראות במחוך האבדוקציה.

ב 210 כפות הרגליים שטופלו בהצלחה לפי שיטת פונסטי נמצאה בתום המעקב דורסיפלציה אקטיבית ממוצעת 5 מעלות (5-15- מעלות)ופסיבית 11 מעלות (-20-20 מעלות), אבדוקציה אקטיבית 15 מעלות (10-30-מעלות) ואבדוקציה פסיבית 25 מעלות (10-140 מעלות)

מנח כפות הרגליים בביקורת האחרונה היה ב 19 רגליים (9%) אקווינוורוס. ב 7 רגליים חזרה מוחלטת של העיוות, וב 12 הליכה בכף רגל שטוחה (פלנטיגרדית)

העקב היה בוולגוס ב 47% מהמקרים, בניוטראל ב 37% מהמקרים ובוורוס ב 17% מהמקרים (35 רגליים). FFA נמצא ב 22% וCAVUS ב 26%.

כריעה נורמלית הייתה אפשרית ב 15% בלבד (לכולם היה קלאבפוט חד צדדי).

התוצאה הממוצעת בשאלונים היתה 86 (טווח 58.3-100). בית ספר ומשחק 98.9 (טווח 75-100), רגשי 95.4 (טווח 0-100) והנעלה 84.5 (טווח 0-100). 86% היו מרוצים מאד , 96% שיפרו רמת בטחון עצמי ו 99% שיפור רמת תפקוד יומיומי.

דיון: בעבודות רבות המשוות תוצאות טיפול בקלאבפוט לפי שיטת פונסטי לעומת טיפול בניתוחים נרחבים, נמצא כי אמנם בשתי השיטות שכיח למצוא עדיין עיוות שאירי בכפות הרגליים בסוף הטיפול, טווחי תנועה וכוח ירודים יחסית לכפות רגליים נורמליות. אבל תוצאות פונסטי עדיפות על תוצאות שחרור ניתוח נרחב מבחינת טווחי תנועה, כוח שריר, רמת הכאב, ופחות שינויים ניווניים בצילומי הרנטגן.                       

במחקר הנוכחי כף רגל פלנטיגרדית. הושגה ב 95% מהרגליים. תוצאה זו דומה לתוצאות המושגות בטיפול בגיל ינקות. הווריאציה לעומת שיטת פונסטי בתינוקות היא מעבר מיידי בסוף תהליך הגיבוסים למחוך אבדוקציה בשעות לילה בלבד כיוון שאין זה סביר לטפל במחוך 23 שעות ביממה בילד שכבר הולך. ההבדל העיקרי בין התוצאות לאחר טיפול בתינוקות לעומת טיפול בילדים בוגרים הוא טווח אבדוקציה נמוך יותר בסוף הטיפול (20 -40 מעלות אבדוקציה פסיבית בילדים בוגרים לעומת 70 בתינוקות).

מעט מאמרים סוקרים תוצאות של קלאבפוט לטווח ארוך וכולם עוסקים בקלאבפוט שטופל בינקות. המסקנה ברובם היא שהתוצאה התפקודית טובה למרות שכיחות יחסית גבוהה של עיוותים נלווים.

עיוותים שאיריים במפרקים סובטלרייים ומפרקים טרסלים רוחביים שכיחים לאחר טיפול לפי פונסטי, במעקב בן 13-30 שנה נמצאו בין השאר השטחה של ראש הטלוס, משטחים מפרקיים מעוותים במפרק בין הטלוס לקלקניאוס, וסטייה פנימית של העקב במעקב בן 13-30 שנים.

במאמר הנוכחי נמצאו עיוותים שאיריים  במעל שליש מהמקרים. ממצא זה אינו מפתיע בהשוואה לממצאים בטיפול בגיל ינקות, מתוך הבנה כי ככל שהטיפול מתחיל בגיל מאוחר יותר, פוטנציאל הרה-מודולציה של המשטחים המפרקיים פחות טוב. המחברים מדגישים כי העיוותים אותם מצאו בתום המעקב, יתכן שחלו כחלק מחזרה או שמלכתחילה לא הושג תיקון אופטימאלי או צירוף של השניים. בכל מקרים העיוותים השאיריים האלו היו קלים יחסית ולא השפיעו על הרמה התפקודית בסוף המעקב ועל שביעות הרצון של המטופל.

ב 9% מהמטופלים במחקר אובחן אקווינו-וורוס, אך רק ב 3% הייתה חזרה מלאה של העיוות.

אחוזי חזרה הנמוכים יחסית, יתכן שניתן לייחסם לנשיאת משקל מיידית על רגל במנח מתוקן לאחר הסרת הגבס האחרון ולהנחה כי השליטה המוטורית והיציבה מפותחים יותר לעומת אלו שבתינוקות.

סיכום: ב 95% מהמקרים של קלאבפוט אידיופאתי הושג מנח של כף רגל פלנטיגרדית בילדים בהם התחיל הטיפול לפי שיטת פונסטי בגיל 1-5 שנים. הרוב שמרו על תוצאה טובה לאחר 11 שנים בממוצע. למרות שעיוותים שאיריים היו שכיחים יחסית, חזרה מוחלטת היתה נדירה.

Banskota B, Yadav P, Rajbhandari T, Shrestha OP, Talwar D, Banskota A, Spiegel DA. Outcomes of the Ponseti Method for Untreated Clubfeet in Nepalese Patients Seen Between the Ages of One and Five Years and Followed for at Least 10 Years. J Bone Joint Surg Am. 2018 Dec 5;100(23):2004-2014. 

הערות העורך

שוב מאמר המוכיח את היעילות של שיטת פונסטי בטיפול בקלאבפוט. מן הראוי להדגיש כי חלק נכבד מהטיפול במניפולציות וגיבוסים בוצע ע”י פיזיותרפיסטים, לא ע”י רופאים.

אמנם מתודית הבעייה עיקרית היא הערכה בלתי אובייקטיבית של תוצאת הטיפול מייד בסוף הגיבוסים, אך התוצאה הפונקצינאלית הטובה בסוף המעקב, מעודדת מאד ומחזירה שוב את הגישה לה חובה להתייחס. הצילומים חשובים, צורת כף הרגל חשובה. טווחי התנועה חשובים אך החשוב ביותר הוא התפקוד. גם רגל בה יש מנח FFA ו/או CAVUS ואפילו וורוס של העקב’ יכולים להדגים רמת תפקוד טובה ושביעות רצון גבוהה. כלומר אין חובה לחוש ולתקן בניתוחים נרחבים עיוותים’ שאינם בהכרח מפריעים למטופל. התוצאה עלולה להיות טובה פחות..