מפרקי הפסט מעוצבבים ע”י הענפים המדיאליים היוצאים מהענף האחורי מחוט השדרה (Medial branches of dorsal rami from the spinal cord). הזרקות חומר הרדמה ל MBB משמשות גם כמבחן אבחנתי לוודא שמקור הכאב ממפרק הפסט, וכן כלי פרוגנוסטי להצלחת הרס סעיף העצב בגלי רדיו (Radiofrequency ablation – RA). ב RA צורבים בזרם חשמלי דרך צינורית דקיקה את העצב הסנסורי המשדר תחושת כאב.

התוויות והתוויות נגד: כאב במפרק הפסט הוא גורם שכיח בכאבי גב שמקורם בחוליות עמוד השדרה. הסחוס במפרק הפסט עלול להישחק בשל עומסים חוזרים וחבלות קלות. במקרים אלו נגרמת דלקת מקומית, צמיחת יתר של העצם, סינוביטיס וקרע או מתיחה של מעטפת המפרק. תרחישים אלו עלולים לגרום בחלק מהמטופלים לכאבי גב תחתון.

האבחנה של כאבי גב תחתון הנובעים ממפרקי הפסט מתבססת על שילוב של תסמינים, ממצאים בבדיקה הגופנית ואישוש האבחנה בבלוקים אבחנתיים. באנמנזה כאב בעמ”ש מותני ללא קרינה, הממוקד לעמ”ש מותני פאראספינלי. הכאב עלול אמנם לקרון לירכיים מאחור אך נדירות קורן תחת הברכיים. אין ממצא בבדיקה הגופנית המכוון ספציפית לכאב ממקור פסט.

אם ב MBB חווה המטופל שיפור משמעותי בכאבים, יש אינדיקציה לטיפול ב RA. מעבר להקלה בכאבים יש לצפות גם לשיפור בתפקוד היומיומי כאשר מקור הכאב הוא אכן מפרקי הפסט ו RA בוצע במיומנות הנדרשת.

התוויות נגד לRA הן במצבים של זיהום סיסטמי,, זיהום מקומי באיזור ההזרקה או רגישות יתר לחומר ההרדמה המוזרק.

אנטומיה: כל מפרק פסט מוזן תחושתית ע”י שני ענפים מדיאליים של ענף העצב האחורי. ענף אחד מאותו הגובה וענף שני גובה אחד מעל. כך למשל מפרק הפסט שביון חוליות 4L-5L  מוזן עי הענף המדיאלי של  4L ושל 3L.

הבלוק העצבי וה RA מבוצעים תחת שיקוף רנטגן.

הסיבוכים כוללים שטף דם, זיהום, וחולשה או נימול חולפים בהזרקת חומר ההרדמה, ובמקרים   של RA חולשה שרירים פאראוורטברליים, דיסאסטזיה ונאוריטיס חולפת בה תחושה של כווית שמש

Hao D, Yong RJ, Cohen SP, Stojanovic MP.
Medial Branch Blocks and Radiofrequency Ablation for Low Back Pain from Facet Joints.
The New England Journal of Medicine. 2023 Dec;389(25):e53. DOI: 10.1056/nejmvcm2211108. PMID: 38118025.

הערות העורך: כאורתופדים וכפיזיותרפיסטים כאב הוא הסיבה בעטיה פונים אלינו מטופלים רבים. הגישה הרווחת אצלנו האורתופדים היא למצוא מה הסיבה לכאב ולטפל בסיבה. ברור לנו ברוב המוחלט של המטופלים, כי הכאב הוא רק תסמין, הנובע מליקוי מסויים. אם נפתור את הליקוי נשפר את תחושת הכאב, נשפר תפקוד ולעיתים קרובות נמנע סיבוכים. כך חונכנו וזו הדרך הנכונה לעבוד..

אבל, יש מקרים בהן קצרה ידינו מלתקן את הליקוי הבסיסי הגורם לכאבים, ואנו נדרשים לטפל בכאב. אלו למשל כאבי גב תחתון הנובעים משחיקה של מפרקי הפסט. אין עדיין אמצעי שגור להצמיח בחזרה את הסחוס ההיאליני של מפרקים אלו. אין בינתיים החלפה שלמה או חלקית של מפרקי הפסט בין החוליות. אפשר לקבע את החוליות, למנוע תנועה הגורמת לכאב, אבל המחיר בהגבלת התנועה ובשינויים במפרקים הסמוכים שאינם מקובעים גבוה, ולכן ניתוח איחוי חוליות עמוד שדרה הוא אמצעי אחרון.

אז הנה בארגז הכלים שלנו אמצעי נוסף פשוט יחסית לביצוע, שתופעות הלוואי והסיבוכים הכרוכים בו קלים יחסית. מעתה אימרו: לא לא רק זריקה אפידורלית  – יש גם אבלציה או זריקות חוזרות לעצב התחושתי של מפרקי פסט.

כאן המקום לשתף בסיפור מחלה של אישה מדהימה בת 80 שנה מקיבוץ נתיב העשרה. בחדירת המחבלים לקיבוץ טיפסה הגברת עם ביתה בת ה 50 לעליית הגג שם הסתתרו, לגברת רשימת מחלות ארוכה היכולה לפרנס שורה ארוכה של רופאים מכל התחומים. רשימת התרופות אורכה דף A4 שלם כמעט. הגברת לאחר ניתוח החלפת ברך בהצלחה חלקית. נעזרת במקל הליכה. הולכת זקוף למרות כאבי גב ממושכים וכאמור הזדחלה לעליית הגג עד לפינוי הקיבוץ.

פגשתי אותה במלון במעלה החמישה במוצ”ש שבוע לאחר תחילת המלחמה. התרשמתי מייד מעמידה זקופה וגאה. טון דיבור שקט ואפילו התנצלות על שהטריחה אותי לבוא ולבדוק אותה. היו לה כאבים פטלופמוראליים עזים בברך בה עברה החלפה שלמה. הפיקה לא הוחלפה. היו חריקות בכל תנועה ורגישות עזה סביב הפיקה. הכאבים העירו משינה בשינוי תנוחות. היו כאבי גב תחתון ללא הקרנה והיה כאב עז ורגישות על הטרוכנטר מימין מתאים לטרוכנטריק בורסיטיס. מבחינה תרופתית הגברת קיבלה שלל תרופות כולל תרופות לשיכוך כאבים. הפניתי לפיזיותרפיה לניסיון טיפול בכאב הפטלופמורלי. השאלתי את מגן הברך שלי הנמצא קבוע במכוניתי, הוריתי למשוח מקומית משחות NSAID והנחיות לפיזיותרפיה לבורסיטיס סביב הטרוכנטר הגדול. הפניתי לצילומי ברך בעמידה ולעל קול אבחנתי של הבורסה. תחת הטיפול הכאבים הוקלו מעט, אך עדיין הציקו.

מומחה הברך שאליו שלחתי את הגברת הסכים שאכן הכאב ממקור פטלופמורלי. הוא המליץ המשך פיזיותרפיה לא הציע התערבות פולשנית. הוא נדרש גם לכאבי הגב והציע להפנות למרפאת כאב.

אז איך ממשיכים? כאן באה לעזרי רפואת הכאב. יצרתי קשר עם רופא מיומן ומנוסה מאד מנהל אשפוז יום במרכז הרפואי קפלן. ד”ר אלכסנדר דוחן. מומחה בהרדמה עם לב ענק. בסבלנות רבה, בבדיקה יסודית, בקול שקט ומרגיע ביצע הזרקות לסעיף המדיאלי של העצב התחושתי בגב. הוסיף הזרקה לבורסה הטרוכנטרית וביצע הזרקה לסעיף הסנסורי של העצב לברך.

שוחחתי לאחר מכן עם הגברת. “איזה רופא נפלא” אמרה. “כמה סבלנות ואיך הרגיע אותי” אני כבר מרגישה טוב יותר”.

אז אכן, לא רפאנו את המחלות, אבל הצלחנו להקל על הכאבים ולאפשר לגברת שנת לילה רגועה יותר. יתכן שהקלה זו תחלוף, אבל מצאנו דרך להקל ולשפר את איכות החיים של האישה המדהימה הזו.