מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מן ההנחיות החדשות שפרסם ה- ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) בגיליון אוגוסט של הירחון Obstetrics & Gynecology, עולה כי תקופת צירים לאחר ניתוח קיסרי (TOLAC – Trial of labor after previous cesarean delivery) הינה בטוחה ומתאימה עבור רוב הנשים שעברו ניתוח קיסרי בעבר, וכן עבור נשים מסוימות שעברו 2 ניתוחים קיסריים.

ה- ACOG מגדיר תקופת צירים (trial of labor) כתקופת צירים וניסיון להיכנס ללידה נרתיקית בנשים שעברו ניתוח קיסרי בעבר, ללא קשר לתוצאה הסופית.  המושג לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי ( VBAC – vaginal birth after cesarean delivery) מתייחס ללידה נרתיקית לאחר תקופת צירים.

מומחים מ- ACOG מציינים כי הדגשת הבטיחות של trial of labor לאחר ניתוח קיסרי בעבר עבור רוב הנשים תביא לכך שההנחיות החדשות יגבירו שיעורי TOLAC וכך יגבירו שיעורי VBAC.  דיון בקריטריוני הבחירה המתאימים למועמדות ל- TOLAC וניהול נכון של מטופלות אלו מוביל להנחיות התומכות בשיעורי TOLAC/VBAC מוגברים תוך ניסיון להביא לתוצאות אימהיות ועובריות אופטימאליות ומזעור שיעור הסיבוכים עבורם.

הנחיות ה- ACOG בשלב זה מחשיבות את רוב הנשים שעברו שני ניתוחים קיסריים בעבר תוך שימוש חתכים רוחביים, רוב הנשים שילדו תאומים ורוב הנשים עם צלקת רחמית מסוג לא ידוע כמועמדות הולמות ל- TOLAC.  החלטות פרטניות למטופלת מומלצות עפ”י הסיכוי שלה להשיג VBAC מוצלח, הסיכון לסיבוכים שיעלו מ- TOLAC, תוכניות הפריון שלה לעתיד והעדפתה האישית.

אם מועמדות ל- TOLAC נבחרות באופן מתאים, כ- 60% עד 80% ישיגו VBAC מוצלח.  בנוסף להעדפה אימהית, יתרונות פוטנציאליים ל- VBAC עבור המטופלת הפרטנית כוללים תחלואה אימהית מופחתת הקשורה להימנעות מניתוח בטני גדול, בייחוד סיכון מופחת לדימום וזיהום יחד עם החלמה מהירה יותר לאחר הלידה.

בנוסף VBAC עשוי לסייע לנשים להימנע מסיכונים עתידיים של ניתוחים קיסריים מרובים, כגון היסטרקטומיה, פגיעה במעיים או בשלפוחית השתן, צורך בעירוי דם, זיהום ומצבי שליה לא תקינים (שלית פתח או שליה נעוצה).  ברמת האוכלוסיה, VBAC כרוך בשיעור כללי מופחת של לידות קיסריות.

המומחים מאמינים כי השיעור הנוכחי של ניתוחים קיסריים הינו גבוה ואף מעט מדאיג.  הנחיות ה- VBAC הנוכחיות מדגישות את הצורך בקבלת ייעוץ יסודי באשר ליתרונות ולסיכונים, בהחלטה משותפת של הרופא והמטופלת, ובחשיבות של אוטונומית המטופלת.  כאשר הפנים לעתיד, יש לעבוד בשיתוף פעולה עם המטופלות, העמיתים, בתי החולים והמבטחים על מנת להניע את המאזן לכיוון אחוז נמוך יותר של ניתוחים קיסריים ואחוז הגיוני יותר של VBAC.

היות ו TOLAC לא מוצלח כרוך בתחלואה מוגברת של האם ושל הילוד סביב הלידה לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר, חשוב להעריך במדויק סיכונים פרטניים ואת הסבירות ל- VBAC מוצלח בעת הפנייה להחלטה האם TOLAC מהווה אפשרות מעשית.  ההנחיות החדשות מנסות לציין את הסיכונים והיתרונות של TOLAC בנסיבות קליניות שונות ולהציע המלצות מעשיות באשר לניהול הנכון של נשים אלו וייעוץ להן.

המומחים מדגישים כי הכרחי לקיים דיון בין המטופלת והרופא באשר לאפשרות של VBAC עוד בשלבי ההיריון המוקדמים יחסית על מנת לדאוג להכנות לוגיסטיות מבעוד מועד.

הסיכון החמור ביותר המופיע במהלך TOLAC הינו קרע רחמי.  על אך שהסיכון משפיע רק על 0.5% עד 0.9% מן הנשים שפונות ל- VBAC, מדובר במצב חירום עם סיכון פוטנציאלי לפגיעה הן באם והן בעובר.  על כן, ה- ACOG מצהיר כי TOLAC יכול להתבצע בצורה הבטוחה ביותר כאשר הצוות יכול לספק באופן מיידי ניתוח קיסרי, תוך הכרה בידיעה שמשאבים כאלו אינם נגישים בהכרח בכל מוסד.

הנחיות ה- ACOG :

ההנחיות הבאות מתבססות על ראיות מדעיות טובות ועקביות (דרגה A)

–          TOLAC עשוי להיות הולם עבור רוב הנשים שעברו ניתוח קיסרי יחיד תוך שימוש בחתך רוחבי נמוך.  נשים אלו צריכות לקבל ייעוץ באשר ל- VBAC וצריכות לקבל מידע באשר ל- TOLAC כאפשרות מתאימה ללידה.

–          כחלק מ- TOLAC, ניתן להשתמש באנלגזיה אפידוראלית.

–          עבור נשים שעברו ניתוח קיסרי קודם או ניתוח גדול ברחם בעבר, אין להשתמש ב- misoprostol עבור הבשלה צווארית או השראת לידה בשליש השלישי להיריון.

ההנחיות הבאות מתבססות על ראיות מדעיות מוגבלות או בלתי עקביות (דרגה B)

–          ניתן לשקול TOLAC בנשים עם שני ניתוחים קיסריים בעבר עם חתך רוחבי.

–          ניתן לשקול TOLAC בנשים עם ניתוח קיסרי בעבר עם חתך רוחבי, אשר פרט לכך הינן מועמדות מתאימות ללידת תאומים בלידה נרתיקית.

–          בנשים עם ניתוח קיסרי קודם באמצעות חתך רחמי רוחבי אשר מצויות בסיכון נמוך לסיבוכים אימהיים או עובריים בעקבות היפוך חיצוני ו TOLAC, לא קיימת התווית נגד להיפוך חיצוני במצג עכוז.

–          TOLAC מתוכנן הינו לרוב אינו מומלץ בנשים עם סיכון גבוה לסיבוכים, כגון אלו עם חתך קלאסי או חתך T; קרע רחמי קודם; ניתוח נרחב באזור פונדוס הרחם; ובנשים אחרות בהן עם התווית נגד אחרת ללידה נרתיקית, כגון שלית פתח.

–          בנשים העוברות TOLAC, מותר להשרות לידה, כאשר התנאים מתאימים, עפ”י התוויות האם והעובר.

–          עבור נשים שעברו ניתוח קיסרי בעבר עם צלקת רחמית מסוג לא ידוע, אין התווית נגד ל- TOLAC, אלא אם כן קיים חשד קליני גבוה לחתך קלאסי קודם ברחם.

ההנחיות הבאות מתבססות על קונצנזוס ודעות מומחים (דרגה C)

–          נשים שעוברות TOLAC צריכות לעשות זאת במוסדות המסוגלים לבצע ניתוח קיסרי דחוף, עם צוות היכול לספק טיפול דחוף לאור סיכונים בלתי צפויים הקשורים ב- TOLAC.

–          בהעדר משאבים כאלו, יש להודיע לנשים אלו באשר לסיכון מוגבר לסיבוכים ב- TOLAC, להציע להן חלופות, ולתעד את הדיון עימם.

בהצהרת ה- Lamaze International מקדמים בברכה את ההנחיות החדשות ומציינים כי מדובר בצעד חשוב לפיו נשים עם עבר של ניתוח קיסרי יחיד תוכלנה להיות מועמדות ל- TOLAC.  למעשה כעת ההנחיות עומדות בקנה אחד עם השקפת הארגון לפיה יש להציע לנשים שעברו ניתוחים קיסריים את האפשרות לעבור VBAC.

בנוסף ההצהרה משבחת את ההכרה בכך ש VBAC כרוך בתחלואה אימהית מופחתת ובסיכון מופחת לסיבוכים בהריונות עתידיים, ובכך ש TOLAC עשוי להפחית את שיעורי כלל הניתוחים הקיסריים.

נציגי ארגון ה- Lamaze International מציינים כי ניתוחים קיסריים מיותרים הינם בעייתיים לא פחות מלידות נרתיקיות שהיו צריכות להסתיים בניתוח קיסרי, וקשה עד מאוד למצוא את האיזון העדין לפיו פרוצדורות תבוצענה רק כאשר הן מהוות את האופציה האופטימאלית ביותר עבור האם והתינוק.

בנוסף טוענים הנציגים כי הנחיות ה- ACOG שמות דגש מעט חזק מדי על קרע ברחם אשר עלול להיות סיבוך של VBAC, אשר מהווה סיבוך מסוכן אך נדיר.

מנגד, חברי ארגון ה- ACOG אינם מאמינים כי קיימת הפרזה בחשיבות הסיכון לקרע ברחם, וכי מוכנות וניהול נכון לקראת סיכון מסוג זה הינם הכרחיים.  לטענתם, דיון מושכל בין המטופלות ורופאיהם מעניק מידע מאוזן ומדויק.  דיונים אלו, הם מוסיפים, נשענים על מסמכים דוגמת הצהרת ה- ACOG.

לאור העובדה שלא כל המרכזים הרפואיים הינם בעלי משאבים מתאימים לביצוע ניתוח קיסרי דחוף במקרה של סיבוכי TOLAC, המומחים מבקשים המשך מחקר שישווה נשים שבחרו TOLAC בקרב מרכזים רפואיים אשר מספקים ולא מספקים משאבים לניתוחים קיסריים דחופים.

המומחים מבקשים לספק מידע לאומי באשר למרכזים רפואיים המאפשרים VBAC.

ארגון ה- Lamaze International מבקש לאמץ 6 עקרונות המבוססים על המלצות ארגון הבריאות העולמי ונתמכים ע”י מחקרים נרחבים הכוללים את הבאים

–          התחלת לידה מאליה.

–          הליכה ושינויי תנוחה עם התחלת צירים.

–          הבאת תומך קרוב שישתתף במהלך הצירים.

–          הימנעות מהתערבויות שאינן הכרחיות רפואית.

–          הימנעות מלידה בשכיבה על הגב, ומעקב אחר דרישות הגוף ללחיצות.

–          שמירה על קירבה בין האם והתינוק.

Obstet Gynecol. 2010

לידיעה במדסקייפ