מבוא

            בעשור האחרון התגלתה היפונתרמיה הקשורה למאמץ (EAH – Exercise Associated Hyponatremia) כסיבוך משמעותי של פעילות גופנית ממושכת. המצב תואר לראשונה רק ב-1985. בחודש מרץ 2005 התכנסו 12 מומחים העוסקים בתחומי פיזיולוגיה של המאמץ, רפואת ספורט ומאזן נוזלים ואלקטרוליטים לועידה בינלאומית ראשונה על מנת לפתח מסמך עמדה בנושא.

תוצאות ומסקנות

            הגדרת EAH

            EAH הינה הופעת היפונתרמיה לאחר עיסוק בפעילות גופנית ממושכת. היפונתרמיה מוגדרת כריכוז נתרן בדם הנמוך מהגבול התחתון של המעבדה המבצעת את הבדיקה, לרוב מדובר ב135 מא”ק לליטר ומטה. לרוב מדובר במאמץ הנמשך מעל לארבע שעות.

            דרגות EAH

            EAH מחולקת לדרגות כפי שמחולקת גם היפונתרמיה חריפה שאינה ממאמץ. ראשית יש לבחון אם מדובר במאורע סימפטומטי או לא, לרוב תלונות הקשורות למערכת העצבים המרכזית. כעקרון, היפונתרמיה קלה (130-134 מא”ק לליטר) היא לרוב אסימפטומטית וחולפת מעצמה. ביטוי קליני מופיע לרוב ברמות נמוכות יותר, וכולל נפיחות, בחילה והקאה, או כאבי ראש. עם הירידה ברמות הנתרן, מחמירים הסימנים והסימפטומים עד כדי בצקת מוחית, שינויי הכרה, פרכוסים, קוצר נשימה, קומה ומוות. נוכחות מצב או תלונה דומים לאלו הינם התוויה מוחלטת למדידת רמת הנתרן בדם.

            מנגנון EAH

            העדויות הקימות מצביעות על כך שEAH נגרמת ממיהול הדם, כתוצאה משתיית נוזלים עודפת. האטיולוגיה אשר זוהה במקרים אשר נחקרו הינה שתיית מים או משקאות ספורט, אשר הינם נוזלים היפוטוניים, בכמות העולה על זו של אובדן הנוזלים בהזעה, בנשימה, במערכת העיכול או בשתן. תוארו מספר מקרים של EAH אשר הופיעה במנוחה; השתייה המרובה גרמה לעליה במשקל הגוף, אשר הופיעה למרות הפרשת שתן רבה ודיכוי מירבי של הפרשת ההורמון ADH (תפוקת שתן של 800-1000 סמ”ק לשעה, ואוסמולריות שתן נמוכה מ- 100 מיליאוסמול לליטר).

            בזמן מאמץ, לעומת זאת, הפרשת ADH אינה מדוכאת עד תומה, ולכן בעת שתיית נוזלים רבים נגרם מעין מצב של SIADH. אכן, בספורטאים אשר אושפזו עקב EAH נמצאה אוסמולריות גבוהה מהמצופה בשתן, דבר התומך באצירת נוזלים בעת מאמץ כאחד הגומרים המעודדים EAH. עם זאת, אבדן מוגבר של נתרן בשתן לא זוהה כגורם לEAH.

            לגבי EAH קלה או אסימפטומטית (ערכי נתרן נמוכים רק מעט, סביב 130-134 מא”ק לליטר), ניתן למצוא מגוון שינויים במשקל הגוף כמדד לשינוי כמות הנוזלים בו: ירידה, חוסר שינוי או עלייה. המנגנון כאן, אם כן, לא תמיד ברור. לעתים נמצא ספורטאי בעל יכולת הפרשה רבה של נתרן בזיעה (מעל 100 מא”ק לליטר) או הפרשת נתרן רבה בשתן (אוסמולריות מעל 400 מיליאוסמול לליטר); במצב זה נראה כי אכן אבדן הנתרן משחק תפקיד כלשהו.

            שתיית משקאות ספורט אינה מונעת EAH מסיבות ברורות. ראשית, למרות תוספת המלח, עדיין מדובר במשקאות היפוטוניים. שנית, מכיוון שעיקר המנגנון הוא SIADH, הרי תוספת נוזלים רק מחמירה את המצב עקב סילוק הנתרן בשתן ואצירת המים החופשיים. הרי אפילו סליין 0.9%, המכיל 154 מא”ק נתרן לליטר, אינו מתקן SIADH.

            גורמי הסיכון ל-EAH

            מספר גורמי סיכון זוהו, לא כולם בעלי קשר אטיולוגי מובן. המדובר במשקל גוף נמוך, מין נשי, מאמץ ממושך מעל 4 שעות, ריצה איטית, חוסר נסיון, שתיה מרובה, פגיעה ביכולת הפרשת השתן (כולל שימוש בתרופות NSAIDS או מחלת כליה ברקע), זמינות רבה של נוזלים לשתיה ומזג אוויר קיצוני.

            מניעת EAH

            EAH נגרמת בעיקר עקב שתיית נוזלים בכמות העולה על האובדן, דבר המתבטא בעלייה במשקל לאורך המאמץ. מכאן, כי יש להמנע משתייה מוגברת, בעיקר באלו אשר בעלי נטיה לEAH. ישנו טווח רחב של יכולות הפרשת מלח או מים, בין אם מדובר בזיעה או בשתן, לכן לא ניתן להמליץ בנייר עמדה זה על כמות נוזלים אחידה לכל הספורטאים. שתי דרכים אפשריות למניעה הינן לשתות רק בהתאם לתחושת הצמא, או להשתמש בעקרונות USATF להערכת האבדן (ראה פירוט בפרק ‘דבר העורכים’). תכניות חינוך לספורטאים ומאמנים, יחד עם הפחתת נקודות השתייה במירוצים, הביאו לירידה בהארעות EAH. לדוגמא, לא תוארו מקרי EAH בריצת מרתון בה הוצבו נקודות השתייה מדי 5 ק”מ. אין עדויות כי תוספי נתרן או משקאות ספורט מועילים במניעה כל עוד קיימת שתיית יתר. מומלץ לשקול את כל הספורטאים לפי תחילת המרוץ, כך שבמקרה של ספורטאי המתמוטט, תוכל שקילה נוספת לשמש להערכת מאזן הנוזלים. על הצוות הרפואי להכיר את סימני EAH ודרכי הטיפול. עוד מומלץ כי ארגונים ותחרויות יבצעו הערכה מקומית של שכיחות EAH אצלם ויחילו תכניות מניעה לפי הצורך.

            הטיפול בEAH

            על כל תחנות הרפואה בתחרויות סבולת לכלול מתקן לבדיקת ריכוז הנתרן בדם.

            EAH אסימפטומטית לרוב מאובחנת בבדיקות אשר נערכו מסיבה אחרת. יש להגביל את צריכת הנוזלים עד תחילת מתן שתן. אין לתת עירוי נוזלים.

            EAH סימפטומטית באתר התחרות עצמו יש להמנע ממתן נוזלים נוספים, למעט אם מדובר במצב שחר המחייב זאת ע”פ הנחיות ACLS. יש לתת חמצן ולפנות למתקן רפואי. אם הצוות באתר מיומן, במקרי בלבול, בחילה והקאה עקב EAH, ניתן לערות 100 סמ”ק של תמיסת סליין 3% על פני 10 דקות כדי להפחית את הבצקת המוחית. כך עולה רמת הנתרן בדם בכ- 2-3 מא”ק לליטר לשם ייצוב ראשוני, טרם הפינוי לבית החולים. הטיפול בבית החולים בסך הכל דומה לזה של היפונתרמיה סימפטומטית מסיבות אחרות, וכולל המשך מתן סליין 3%, מניטול, משתנים או הגבלת נוזלים, לפי הצורך וע”פ ייעוץ מומחים.

Consensus Statement of the 1st International Exercise Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, Cape Town, South Africa 2005. Clin J Sport Med 2005;15:208213

דבר העורכים

            מאמר זה מציג את הסכנה הקיימת בשתייה מופרזת תוך כדי מאמץ ממושך. נזכיר כי במאמרנו הקודם בסדרה זו הוצג הפן השני בו התיבשות מפחיתה מהיכולת הספורטיבית. על מנת להמנע ממצבי התיבשות או שתיית יתר, מוצע חישוב בו ניתן להעריך את כמות הנוזלים הדרושה למאמץ נתון : ניתן לעיין בקישור – נא להקליק כאן. .

נותר רק להזכיר לרופאים, מאמנים וספורטאים כי אמנם יכולתו של ספורטאי עילית נמדדת בביצוע הספורטיבי נטו אך מקצוענותו כוללת מעטפת רחבה של ידע בנושאי תזונת ספורט נכונה לאותו ענף מסוים, סמים אסורים או האישורים הדרושים עבורם (לדוגמא קפאין, תרופות נגד אסתמה או נגד צינון), השלכות בריאותיות (כגון טריאדת הספורטאית ומסת העצם) פעילות גופנית בתנאי קיצון, וכדומה.