Emed.co.il - גירסה להדפסה
  אתר לאנשי רפואה e-Med

E-MED.CO.IL 20/10/2019  הדפס מאמר  הדפס מאמר
 
E-MED.CO.IL

15/06/2008 בקיצור נמרץ א'- תקציר המאמרים הבולטים של חלקו הראשון של חודש מאי 2008

גורמים הקשורים עם הופעה מוקדמת של אוסטאופורוזיס עשויים להעלות את הסיכון לסרטן (מתוך Int J Cancer)   

ממחקר חדש, שפורסם במהדורת אפריל של International Journal of Cancer, עולה כי גורמי סיכון הקשורים עם הופעה מוקדמת של אוסטאופורוזיס עשויים להיות קשורים לעלייה בסיכון לפתח גידולים ממאירים מסוימים, בעוד שגורמים הקשורים עם הופעה מאוחרת של אוסטאופורוזיס עשויים להיות קשורים עם ירידה בסיכון לפתח גידולים ממאירים אחרים.

כדי לחקור את הנושא, החוקרים ביצעו מחקר בדנמרק, שכלל 23,935 מטופלים עם אוסטאופורוזיס. רישום האשפוז הדני שימש לזיהוי מטופלים, שאושפזו עם אוסטאופורוזיס בין השנים 1978 ו-1993. החוקרים קישרו בין רישומים אלה ובין רישום הסרטן הדני במטרה להשיג מידע על תוצאות של גידולים ממאירים במהלך שנת 2003. החוקרים חישבו יחסי היארעות מתוקננים (SIR) כדי להשוות את היארעות סרטן במחקר לזו של האוכלוסייה הכללית.

הנשים (n=20,880) היה תחת מעקב לתקופה ממוצעת של 6.76 שנים והגברים (n=3055) לתקופה ממוצעת של 5.69 שנים. למטופלים, שאובחנו עם אוסטאופורוזיס לפני גיל 70, היה סיכון מוגבר לפתח ממאירות , בעיקר שיעורים גבוהים יותר של גידולים בחלל הפה, בושט, בכבד, בלבלב ובריאה.

אבחון של אוסטאופורוזיס בגיל 70 ומעלה היה קשור עם ירידה בסיכון לפתח סרטן (נשים : SIR-0.91, גברים : SIR-0.89), כאשר במחקר נמצאו שיעורים נמוכים יותר של סרטן שד, רירית רחם, קולון, רקטום ומוח בנשים ושיעורים נמוכים יותר של סרטן ערמונית בגברים.

לסיכום, ממצאי המחקר הנוכחי מרמזים, שמטופלים שאושפזו עם אוסטאופורוזיס לפני גיל 70 עשויים ליהנות מבדיקות סקר שגרתיות לגילוי ממאירות, בעיקר עבור גידולים הקשורים עם עישון וצריכת אלכוהול.

 Int J Cancer 2008;122:1879-1884


הקשר בין דפוסי תזונה ובין הסיכון ל-Barret's Esophagus (מתוך American Journal of Epidemiology)   
מתוצאות מחקר חדש שפורסמו ב-
American Journal of Epidemiology עולה כי קיים קשר בין דיאטה עשירה בפירות וירקות ובין סיכון נמוך יותר ל-Barret's Esophagus, בעוד שדיאטה עשירה בבשר ומזון מהיר קשור בסיכון מוגבר.  לדברי החוקרים, דיאטה היא גורם סיכון ניתן לשינוי שעשוי להשפיע על הסיכון לסרטן דרך מספר מנגנונים, אולם לא ידוע רבות בנוגע לקשר בין דפוסי תזונה ובין הרצף הקרצינוגני במקרים של Barret's Esophagus ואדנוקרצינומה של הושט.

במחקר מקרה-ביקורת התאימו החוקרים בין 296 חולים עם אבחנה חדשה של Barret's Esophagus מול 308 חולים עם GERD ללא Barret's Esophagus ו-309 ביקורות מהאוכלוסיה. שאלון תזונה בן 110 שאלות שימש להשגת אינפורמציה בנוגע להרגלי התזונה.

החוקרים זיהו שני דפוסי תזונה גדולים. דיאטה מערבית ("Western") היתה עשירה בבשר, מזון מהיר, משקאות קלים, בירה/ליקר וקפה, ודלה בטופו, דגנים מבושלים, פירות ומים. מנגד, דיאטה בריאה ("Health Conscious") היתה עשירה בפירות וירקות, דגים לא-מטוגנים וטופו, ועניה בבשר, חטיפים מלוחים, מזון מטוגן ומשקאות קלים.

בהשוואת המקרים מול הביקורות מהאוכלוסיה מצאו החוקרים כי מטופלים ששמרו על דיאטה מערבית היו בסיכון מוגבר בינוני ל-Barret's Esophagus. הם לא מצאו קשר מנה-תגובה. לא נמצא קשר כאשר השוו בין קבוצת המקרים ובין הביקורות עם GERD.

כאשר החוקרים השוו את קבוצת המקרים עם קבוצת הביקורות מהאוכלוסיה, הם מצאו כי אלו עם ההיענות הגבוהה ביותר לדיאטה הבריאה, היו בסיכון נמוך ב-65% ל-Barret's Esophagus . הסיכון ל-Barret's Esophagus היה נמוך יותר גם באלו ששמרו על דיאטה בריאה כאשר השוו בין המקרים ובין הביקורות עם GERD.

החוקרים קוראים לערוך מחקרים נוספים להערכת חשיבות GERD באתיולוגיה ולהעריך אם התערבויות תזונתיות משפיעות על הסיכון ל-Barret's Esophagus או אדנוקרצינומה של הושט במטופלים בסיכון גבוה (דוגמת חולים עם GERD).

Am J Epidemiol 2008;167:839-846.


ביקורים חינוכיים קשורים לפחות אשפוזים ועלויות נמוכות יותר בקרב סוכרתיים (מתוך Diabetes Care)   

ממחקר חדש, שפורסם במהדורת אפריל של Diabetes Care, עולה כי ביקורים אצל דיאטנית וקבוצות לימוד על מחלת הסוכרת וטיפול בה קשורים עם שיעורי אשפוז ועלויות נמוכים יותר.

טיפול סוכרת מודרני מחייב את  מערכות הרפואה ונותני השירות הרפואי לספק למטופל ידע, מיומנויות ותמיכה שהוא צריך כדי לטפל במחלה. חינוך לטיפול עצמי יכול להינתן במגוון הזדמנויות ודרכים לחולי סוכרת, תוך שימוש בשיטות ומודלים רבים ומגוונים.

החוקרים בדקו את הקשר של סוגים שונים של ביקורים חינוכיים עבור חולי סוכרת ובין שיעור אשפוז בבית החולים ועלויות. החוקרים קשרו מידע רפואי ראשוני של 18,404 חולי סוכרת במרכזי בריאות רפואי בפילדלפיה עם מידע שחרור מבית חולים מ-PHC4 (Pennsylvania Health Care Cost Containment Council).

החוקרים עקבו אחר המטופלים לתקופה ממוצעת של 4.7 שנים. הרישומים הראו של-1054 מהמטופלים (5.7%) היה לפחות ביקור אחד בקבוצות לימוד על מחלת הסוכרת והטיפול בה, ל-1683 (9.1%) היה לפחות ביקור אחד אצל דיאטנית ול-332 (1.8%) היה ביקור אחד של חינוך לבריאות. לנבדקים היה לפחות ביקור אחד מבין 3 סוגי ביקורים אלה.

אוכלוסיית המחקר חוותה 31,653 אשפוזים בבית החולים עם שיעור של 36.4 אשפוזים פר 100 שנות אדם.  שיעור האשפוזים עבור מטופלים, שלא עברו אף ביקור חינוכי במהלך תקופת המעקב היה 38.1 פר 100 שנות אדם. עבור מטופלים, שעבור לפחות ביקור חינוכי אחד, שיעור האשפוז היה נמוך ב-34% ועמד על 25 פר 100 שנות אדם.

כל סוג שהוא של ביקור חינוכי היה קשור עם עלות הנמוכה ב-11,571 דולר פר מטופלי לבית החולים, לאחר תקנון לגרומים דמוגראפיים, מחלות רקע בנקודת ההתחלה, אשפוזים קודמים לאבחון הסוכרת ומספר הביקורים בקהילה.  ביקורים אצל דיאטנית היו קשורים עם הירידה הגדולה יותר באשפוזים ובעלויות של בתי החולים. ממצא זה מציע שאספקת שירותים אלה בקהילה עשויה להיות מאוד cost-effective עבור מערכת הבריאות .

 Diabetes Care 2008;31:655-660


האפקט של חומצה פולית וויטמיני B על הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים ותמותה כוללת בנשים בסיכון גבוה למחלה קרדיווסקולרית (מתוך JAMA)   

מחקרים רנדומאליים, שפורסמו לאחרונה וכללו מטופלים עם מחלה קרדיווסקולרית (CVD), לא הצליחו לתמוך ביתרונות של הוספת ויטמין B על הסיכון הקרדיווסקולרי. מידע תצפיתי הציע שהיתרונות עשויים להיות גדולים יותר בקרב נשים, אך נשים לא יוצגו בצורה הולמת במחקרים הרנדומאליים שפורסמו.  מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבדוק האם השילוב של חומצה פולית, ויטמין B6, וויטמין B12 מוריד את הסיכון למחלה קרדיווסקולרית בקרב נשים בסיכון גבוה עם וללא מחלה קרדיווסקולרית.   במחקר הנוכחי השתתפו 5442 נשים, שעסקו במקצועות הרפואה בארצות הברית והיו בנות 42 ומעלה עם היסטוריה של מחלה קרדיווסקולרית או עם 3 או יותר גורמי סיכון כליליים. הנשים במחקר קיבלו כדור ששילב חומצה פולית (במינון של 2.5 mg), ויטמין B6 (במינון של 50 mg) וויטמין B12 (במינון של 1 mg) או פלצבו. הטיפול נמשך 7.3 שנים החל מאפריל 1998 ועד יולי 2005.   בהשוואה לפלצבו, 796 נשים חוו אירוע CVD (406 נשים בקבוצת הטיפול הפעיל ו-390 בקבוצת הפלצבו).

לנשים, שקיבלו טיפול פעיל היה סיכון דומה למשתנה המחקר המורכב (226.9 פר 10,000 שנות אדם לעומת 219.2 פר 10,000 שנות אדם עבור הטיפול הפעיל לעומת פלצבו) ולמשתנים משניים כולל MI (34.5 פר 10,000 שנות אדם לעומת 39.5 פר 10,000 שנות אדם), שבץ (41.9 פר 10,000 שנות אדם לעומת 36.8 פר 10,000 שנות אדם) ותמותה קרדיווסקולרית (50.3 פר 10,000 שנות אדם לעומת 49.6 פר 10,000 שנות אדם).

רמת הומוציסטאין ממוצעת בפלזמה ירדה ב-18.5% (רווח בר סמך 95% : 12.5%-24.1%, P < .001) בקבוצת הטיפול הפעיל (n=150) בהשוואה לרמה שהופיעה בקבוצת הפלצבו (n=150) עבור הבדל של 2.27 µmol/L (רווח בר סמך 95% : 1.54 - 2.96 µmol/L).

לסיכום, לאחר 7.3 שנות טיפול ומעקב, שילוב של חומצה פולית, ויטמין B6 וויטמין B12 לא הוריד את שיעור המשתנה המורכב של כלל אירועים קרדיווסקולרים בקרב נשים בסיכון גבוה, למרות הורדה משמעותית של רמת הומוציסטאין.

JAMA. 2008;299(17):2027-2036

 

יתרונות הפסקת עישון לאורך זמן (JAMA)   

מניתוח חדש של הממצאים ממחקר Nurses' Health Study עולה כי חולים המפסיקים לעשן זוכים לירידה מהירה בסיכון לתמותה ממחלת לב כלילית ומחלות כלי דם אחרות. החוקרים טוענים כי למרות שכל המשתתפות במחקר היו נשים, הם סבורים כי ניתן להכליל את הממצאים על גברים עם פרופיל עישון דומה. החוקרים מצאו כי 61% מהתועלת המלאה בהפסקת עישון הקשורה לתמותה ממחלת לב כלילית ו-42% מהתועלת המלאה בהפסקת עישון בנוגע לתמותה צרברווסקולרית זוהו כבר בחמש השנים הראשונות לאחר הפסקת עישון.

בניתוח הממצאים כללו החוקרים מעקב נוסף בן 16 שנים מהמחקר המקורי, כולל 12,483 מקרי תמותה, והערכות מעודכנות של התמותה, סיווג נוסף למחלת לב כלילית, מחלה צרברווסקולרית, מחלה נשימתית, COPD ומגוון ממאירויות וסיבות אחרות.

המשתתפים סווגו כמשתתפים שלא עישנו מעולם, מעשנים בעבר או מעשנים בהווה, כאשר קבוצת המעשנים בהווה חולקה לקטגוריות של 1-14 סיגריות ביום, 15-24 סיגריות ביום, 25-34 סיגריות ביום ו-35 ומעלה סיגריות ביום.  הקשר בין עליה בסיכון לתמותה עם עליה במספר הסיגריות ביום השתנה בהתאם לתוצאת המחלה – המגמה היתה פחות בולטת עבור מחלת כלי דם, מכאן עולה כי הסיגריות הראשונות אחראיות לעיקר העליה בסיכון; מנגד, עליה במספר הסיגריות ביום מגדיל משמעותית את הסיכון לתמותה ממחלה נשימתית.

קבוצת המעשנים סווגה גם על-פי גיל התחלת עישון – גיל 17 או לפני כן, גיל 18-21, 22-25 ו-26 ומעלה. באשר למחלת כלי דם, נראה כי גיל התחלת עישון שיחק תפקיד פחות חשוב בהערכת הסיכון לתמותה מאשר במחלה נשימתית, סרטן ריאות ותמותה ממאירויות אחרות הקשורות בעישון.

ירידה מהירה יותר בסיכון לאחר הפסקת עישון בהשוואה להמשך עישון זוהתה בחמש השנים הראשונות עבור מחלת כלי דם בהשוואה לסיבות אחרות – 61% מהתועלת הכוללת של הפסקת עישון בנוגע לתמותה ממחלת לב כלילית ו-42% מהתועלת הכוללת של הפסקת עישון בנוגע לתמותה צרברווסקולרית זוהו בתוך חמש שנים מהפסקת עישון.

מנגד, נדרש זמן רב יותר לירידה בסיכון לתמותה הקשור במחלה נשימתית ובממאירויות הקשורות בסרטן, עד לרמה דומה לזו של אדם שלא עישן מעולם – 20 שנים עבור COPD ו-30 שנים עבור סרטן ריאות.

 JAMA 2008; 299: 2037-2047


מהו הטיפול הטוב ביותר למניעת סוכרת חדשה בחולים עם יתר לחץ דם ?   

החוקרים במחקר ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm) טוענים כי טיפול בחולים עם יתר לחץ דם בשילוב חסמי תעלות סידן ומעכבי ACE במקום שילוב חסמי ביתא ומשתנים עשוי לסייע במניעת התפתחות סוכרת חדשה.

החוקרים חישבו ומצאו כי רופאים יוכלו למנוע מקרה אחד של סוכרת חדשה ע"י טיפול ב-30 חולים בלבד במשך חמש שנים ב-Amlodipine ו-Perindopril, במקום שילוב Atenolol ו-Thiazide.

החוקרים הציגו את הממצאים הראשונים של המחקר בכנס World Congress of Cardiology  בשנת 2006. באותו זמן, כמו היום, החוקרים דיווחו כי טיפול ב-Amlodipine עם או בלי Perindopril במחקר ASCOT-BPLA לווה בירידה של 34% בסיכון להתפתחות סוכרת, בהשוואה למטופלים ב-Atenolol עם או בלי Bedroflumethiazide. בסה"כ, למעלה מ-14,000 חולים מתוך למעלה מ-19,000 משתפים במחקר היו בסיכון לסוכרת בתחילת המחקר, 9.7%(1366 משתתפים) פיתחו סוכרת במהלך 5.5 שנות המעקב.  הפקטור המנבא היחיד החשוב ביותר להתפתחות סוכרת חדשה הוא רמות סוכר בדם, והסיכון החל מרמות סוכר של 90 מ"ג לד"ל והלאה. עבור כל עליה של 1 מ"מול (18 מ"ג לד"ל) חלה עליה של כמעט פי שש בסיכון לסוכרת והחל מרמה של 5 מ"מול (90 מ"ג לד"ל), חלה עליה של פי 5 בסיכון. גורמים מנבאים חשובים אחרים הם מדדי BMI, לחץ דם מוגבר, רמות טריגליצרידים גבוהות ורמות HDL נמוכות. והגורם המנבא המגן החשוב ביותר להתפתחות סוכרת הוא הטיפול התרופתי שניתן לחולים – שילוב Amlodipine עם Perindopril היה הגורם המגן הבודד החשוב ביותר, בהשוואה לטיפול ב-Atenolol עם משתנים.  ההשפעה המגנה נובעת ככל הנראה משילוב העובדה שלחסמי ביתא ומשתנים השפעות מזיקות על רמות הסוכר ומהעובדה שחלק מהמחקרים מצאו כי למעכבי ACE ו-ARB (Angiotensin-Receptor Blockers) השפעה מגנה, בעוד שלחסמי תעלות סידן השפעה ניטרלית.  החוקרים מכירים בכך שאין אינפורמציה חדשה במחקרם, וכי הוא פשוט בוחן את הסוגיה הזו באוכלוסיית חולים עם יתר לחץ דם.  החוקרים מסכמים וכותבים כי המחקר הנוכחי, בנוסף לאינפורמציה אחרת, תומך בטיפול משולב בחסמי תעלות סידן ומעכבי ACE, במקום משתנים וחסמי ביתא, בחולים ללא מחלה כלילית וללא אי-ספיקת לב, בעיקר במידה ומלכתחילה יש סימנים מנבאים להתפתחות סוכרת. במידה והחולה סובל ממחלה כלילית יש לטפל בחסמי ביתא, במידה וחולה באי-ספיקת לב משתנים הם ככל הנראה תוספת חשובה לטיפול בחסמי ביתא. אולם בחולים עם יתר לחץ דם, אין סיבה למתן חסמי ביתא ומשתנים.

תרופות ממשפחת SSRI יעילות בטיפול בתסמונת קדם-ווסתית (Obstet Gynecol

ממטה-אנליזה חדשה עולה כי טיפול בתרופות ממשפחת SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) נמצא יעיל בהקלה על תסמיני תסמונת קדם-ווסתית קשה, ללא הבדל בין התרופות השונות.  תסמונת קדם ווסתית, או PMS (Premenstrual Syndrome), היא מצב שכיח בנשים בגיל הפוריות, ובצורה הקשה ביותר שלה, PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder), פוגעת משמעותית באיכות החיים של הנשים. תרופות ממשפחת SSRI הן התרופות היעילות ביותר, אולם מטה-האנליזה הקודמת נערכה לפני מספר שנים ומאז פורסמו מחקרים נוספים בנושא.

החוקרים ביקשו לסקור את המחקרים המפורסמים בספרות הרפואית במטרה לחקור את ההשפעות של מדדים שונים, SSRI וזמני טיפול. הם ערכו סקירה ספרותית מקיפה לזיהוי מחקרים בנושא SSRI ו-PMS. במטה-אנליזה נכללו מחקרים עם כותרת בשפה האנגלית, כל מינון SSRI ומשך טיפול ארוך דיו כך שהטיפול יכסה יותר ממחזור וסת אחד.

במחקר המקורי זוהו 2,132 הפניות, מתוכם זוהו 325 מחקרים. בסופו של דבר התמקדו החוקרים ב-19 מאמרים שדנו ב-29 מחקרים וסה"כ 2,964 נשים נכללו במטה-האנליזה הסופית. מניתוח הממצאים עולה כי קיימת סבירות נמוכה לפספוס מחקרים חשובים. כל המחקרים היו בעלי איכות סבירה, חמש תרופות ממשפחת SSRI נבדקו, למרות שמספר החולים שטופלו ב-Citalopram (n=69) וב-Fluvoxamine (n=20) היה קטן.

בסה"כ, החוקרים מצאו כי SSRI הינו טיפול יעיל בהקלה על תסמיני PMS ו-PMDD (OR=0.40), בהשוואת פלסבו עם SSRI. טיפול רציף היה יעיל יותר מטיפול אינטרמיטנטי, למרות שלשניהם היתה השפעה חיובית עם OR=2.8 ו-OR=0.55, בהתאמה. התרופות השכיחות שנבדקו הן Paroxetine (n=1.075), Sertraline (n=973) ו-Fluoxetine (n=827), ואין אינדיקציה להבדל משמעותי ביניהם מבחינת גודל ההשפעה. הם מצאו קשר בין גיל המחקר וגודל ההשפעה , כאשר מחקרים שנערכו מוקדם דיווחו על השפעה גדולה יותר ממחקרים מעודכנים יותר.

החוקרים מסכמים וכותבים כי SSRI הינו טיפול יעיל בהקלה על תסממיני PMS ו-PMDD, ללא הבדל משמעותי בין התרופות. בסה"כ, גודל ההשפעה נמוך מכפי שפורסם בעבר, אולם יש מספר גורמים שעשויים להסביר זאת – שיפור כללי בטיפול במשך הזמן, הוצאה טובה יותר של מקרים שהגיבו ל-SSRI אחרים בשלבים מאוחרים יותר של המחקר, דגש גדול יותר PMDD במחקרים מאוחרים, וקשיים בגיוס נשים למחקרים עם שיפור זמינות הטיפול.

Obstet Gynecol 2008; 111: 1175-82


סגור חלון