רקע:

במציאות המורכבת שנוצרה עקב מגפת נגיף COVID-19 והקמת ?מחלקות קורונה? בכל בתי החולים, נתקלים הצוותים הרפואיים באתגר נוסף: איזון היפרגליקמיה במהלך האשפוז.

נתח משמעותי מהחולים המאושפזים במחלקות ?קורונה? הינם חולי סוכרת

ב2009 פורסמו ע?י המועצה הלאומית לסוכרת הנחיות לטיפול בהיפרגלימיה : מעקב ובדיקות מעבדה אצל חולה עם סוכרת או היפרגליקמיה בזמן אשפוז? (נספח 1 – להורדה)

אמנם זהו מסמך ישן אך עקרונותיו עדיין תקפים. בכל בית חולים מסמך זה עבר התאמה לבית החולים ונוצר ?פרוטוקול לאיזון היפרגליקמיה באשפוז? מקומי . (דוגמא לפרוטוקול ממרכז רפואי שמיר  – נספח 3 )

המלצות אלו הינן מסמך  משלים לפרוטוקל המקומי המתייחס למצב המיוחד שנוצר ב?מחלקות הקורנה?

ובא לתת מענה לאיזון החולים הסוכרתיים המאושפזים במחלקות אלו. 

חולי סוכרת כקבוצה מהווים קבוצת סיכון בכל הנוגע לזיהומים ועל אחת כמה וכמה עם וירוס הקורונה. מהמידע שנאסף עד כה, עולה שהסיכון להדבקה הקורונה בחולי סוכרת דומה לאוכלוסייה הכללית אך הסיכון לאחר הדבקה גבוה בצורה משמעותית.

סוכרת מהווה גורם סיכון משמעותי להידרדרות נשימתית חדה בחולים הסובלים מ COVID 19. לא ידוע על הבדל בתגובה לקורונה בין מטופלים עם סוכרת מסוג 1 לסוכרת מסוג 2.

אין הוכחה לכך אך סביר להניח שמטופלים סוכרתיים הסובלים מסיבוכי המחלה חשופים יותר גם לסיבוכי קורונה לעומת מטופלים סוכרתיים שאינם סובלים מסיבוכי המחלה.

עקרונות:

·         צמצום מגע פיזי למינימום הנדרש בין המטופלים לצוות הרפואי הן מבחינת ניטור סוכר והן מבחינת הזרקת אינסולין

·         למרות העדר מידע קליני ספציפי לגבי COVID-19, והעדר מחקרים רנדומליים בהיקף נרחב במחלקות פנימיות, הקונצנזוס המקובל הינו כי איזון סוכר סביר (יעד 140-180 מג/דל) משפר פרוגנוזה של חולים מאושפזים במחלקות

·         יש להתייחס לחולים לפי חומרת מחלתם:

·         מחלה קלה   חולה עם תחלואה בדרכי נשימה עליונות או דלקת ראות שאינה עונה על הגדרות דלקת ראות קשה

·         מחלה בינונית :חולה עם דלקת ראות בשילוב אחד מהבאים:

o        מעל 30 נשימות לדקה

o        מצוקה נשימתית

o        ריווי חמצן קטן מ 93% באוויר חדר

·         מחלה קשה: הופעה של כשל נשימתי חד או ARDS

·         מדידת HbA1c חובה!! לקחת מדידת HbA1c לכל חולה סוכרת מאושפז בכדי שניתן יהיה להעריך את רמת האיזון של הטיפול התרופתי הביתי ולהחליט האם ניתן להמשיך בטיפול זה.

·         ניטור סוכר – בחולה המסוגל לנטר סוכר בעצמו ישנה עדיפות לשימוש במד סוכר אישי .

במידת האפשר, רצוי להשתמש במכשירים שאינם דורשים דיקור (מדי סוכר רציפים).

בחולה אשר אינו מסוגל לבצע בעצמו ניטור סוכר ישנה עדיפות לשימוש בגלוקומטר מוסדי לכלל המחלקה

·         תדירות הניטור הרצויה עבור מרבית החולים – ארבע פעמים ביום: לפני כל ארוחה ולפני השינה. בחולים שלאחר מס’ ימי מדידה מצבם הקליני יציב והמדידות תקינות ניתן להפחית תדירות.

·         שחרור – הנגישות לשירותים רפואיים פרונטליים בקהילה בהמשך הינה מוגבלת בתקופה זו ויש לוודא כי החולה משתחרר עם יכולת לנהל את מחלתו כראוי באופן עצמאי.

·         הזרקת אינסולין

·         בחולה אשר היה מטופל באינסולין עוד טרם האשפוז והוא יודע מסוגל להזריק לעצמו במהלך האשפוז רצוי כי יזריק לעצמו, תוך דיווח מינונים לצוות הסיעודי, ועל ביה”ח לדאוג לספק עבורו עטי אינסולין.

·         חולה אשר מתחיל טיפול באינסולין במהלך האשפוז, ונראה כי יצטרך להמשיך טיפול באינסולין גם לאחר השחרור, יש לתת לו עט אינסולין, להדריכו בשימוש (ע?י צוות יחידת סוכרת) ולעודד אותו להזרקה עצמית במהלך האשפוז במידה והוא מסוגל.

·         חולים אשר אינם מסוגלים להזריק לעצמם אינסולין, יקבלו זריקות אינסולין מהצוות הסיעודי כמקובל.

הטיפול בחולה לפי דרגות החומרה

1.      מחלה קלה

אין מניעה כי חולים אלו, אם היו מאוזנים בביתם, ימשיכו את אותו טיפול תרופתי אותו נטלו.

פרוט לגבי תרופות ספציפיות ניתן למצוא בנספח 2 -להורדה .

אם לחולים ערכי סוכר מעל 180 מג/דל לפני הארוחות או ערכי סוכר בצום מעבר ל 140 מג/דל. יש להתחיל טיפול לפי פרוטוקול Basal-bolus של בית החולים

2.      מחלה בינונית או קשה

חולים אלו נזקקים לתמיכה נשימתית או הנשמה.

הטיפול המומלץ הוא כלהלן:

להפסיק כל טיפול פומי ולהתחיל טיפול באינסולין בפרוטוקול בזל בולוס המקובל בבית החולים

בחולים במצב קשה , מונשמים, יש לתת טיפול באינסולין בדריפ לפי פרוטוקול המקובל בטיפול נמרץ בבית החולים.

שחרור החולה

על פי פרוטוקול השחרור הרגיל :

1.      המוגלובין מסוכרר בקבלה מתחת ל 7% החזרת הטיפול הביתי

2.      המוגלובין מסוכרר בקבלה בין 7-9%

a.       במידה וביעד הטיפול ימשיך הטיפול הביתי

b.      במידה ולא ביעד הטיפול ימשיך המינון הבזאלי 30-50% + הטיפול הביתי לפני האשפוז

3.      המוגלובין מסוכרר בקבלה שווה או מעל  9%  

a.       ימשיך טיפול באינסולין בזל בולוס גם בשחרור עד לפגישה עם רופא מומחה לסוכרת בקופת החולים

4.      יש לוודא, לקראת השחרור, ביתר קפידה שישנה תוכנית לטיפול בסוכרת ,שהמטופל הבין את התוכנית על מנת שיוכל להתנהל עצמאית עד לחזרת שירותי הרפואה בקהילה.

בכל שלב , במידת הצורך, כדאי להתייעץ עם יחידת הסוכרת של בית החולים גם בקשר לבחירת הטיפול וגם לצורך הדרכת מטופלים לשימוש עצמי בגלוקומטר ועטי אינסולין

הטיפול באינסולין

סוגי אינסולינים מומלצים לשימוש: