ג’ורנאל קלאב, מגזין 402: מחקר המתפרסם בגיליון ספטמבר של ה- Journal of Pediatrics עשוי לשנות את מדיניות הטיפול במחלת קוואסקי. החוקרים מצאו כי תוספת קורטיקוסטרואידים לטיפול ב-IVIG מורידה את רמות ציטוקינים בסרום ומשפיעה על המהלך הקליני של המחלה.

מחלת ,Kawasaki מחלה חריפה מאופיינת בעלייה בחום הגוף ובדלקת בכלי הדם. האטיולוגיה לא ידועה, ולמרות זאת אנחנו עדים להתקדמות ניכרת בשיטות הטיפול במחלה.

הטיפול במתן תוך ורידי של אימונוגלובולין, IVIG, החל בשנת 1984. טיפול מהפכני זה יעיל בהפחתת מספר הימים בהם סבל החולה מחום גוף גבוה, וחשוב מזה, מנע במקרים רבים סיבוך רציני של המחלה, מחלת כלי הדם הכלילים, הקורונריים, המלווה ביצירת מפרצת (aneurysm). מתן IVIG התקבל כטיפול השגרתי למחלה זו, אך עדיין בכ-20% מהילדים הלוקים במחלת קווסקי, הטיפול אינו מוריד את חום הגוף.

כיום, לאחר שנים של התנגדות למתן סטרואידים, סבורים החוקרים שיש מקום להשתמש בהם. במבט לאחור המחקרים הראשונים שטענו שהסטרואידים מחמירים את מצב החולה, לקו בלקויים מתודולוגיים ומסקנותיהם לא היו מהימנות.

בבדיקות מעבדה של חולי קווסקי נמצאה עליה ברמת הציטוקינים הדלקתיים בדם. הציטוקינים הדלקתיים הם:,TNF ,IL-2 ,IL-6 IL-8 ואנטרפרון גמא. כתוצאה מהדלקת, ציטוקינים אלה מחוללים נזק לאנדותל של כלי הדם, כולל כלי הדם הכלילים. ציטוקינים אלה גם אחראים לסימני דלקת כללית אחרים, כגון עליה בחום הגוף. הורדת רמת הציטוקינים הנה חיונית למניעת נזק לכלי הדם בכלל, והיווצרות מפרצת בכלי הדם הכלילים בפרט. להשלמת התמונה של התגובה הציטוקינית, יש להוסיף כי קיימת עלייה גם ברמת ציטוקינים אנטי-דלקתיים, כגון IL-10 ו IL-4.

מטרת המחקר – בהסתמך על הממצאים שהבאנו, תכננו החוקרים במאמר לפנינו מחקר פרוספקטיבי בשתי קבוצות ילדים שסבלו ממחלת קווסקי, כאשר הקבוצה הראשונה טופלה ב-IVIG בלבד ואילו הקבוצה השנייה קיבלה IVIG וסטרואידים גם יחד. הפרמטרים שנבדקו היו התגובה הקלינית ורמות הציטוקינים.

תכנון המחקר – המחקר התבצע בתשעה מרכזים רפואיים ביפן והשתתפו בו 32 ילדים חולי מחלת קווסקי. לאבחנת המחלה נדרשו חמישה סימנים מתוך הרשימה הבאה:

1. חום הגוף מעל 38 מעלות צלזיוס.

2. דלקת בלחמיות ללא מוגלה.

3. שנויים בפה, כולל שפתיים יבשות וסדוקות, אודם בגרון ולשון דמוית תות-שדה.

4. אודם, בצקת או קלוף עור בכפות הידיים או הרגליים.

5. פריחה.

6. הגדלת קשרי הלימפה.

אמות המידה לגבי חומרת המחלה היו: ספירה לבנה מעל 12000 /מ”מ3, תרומבוציטים פחות מ-350,000 /מ”מ3, CRP מעל 3, רמות נמוכות של אלבומין בדם וגיל החולה פחות מ-12 חודש או מעל חמש שנים.

כאשר אובחן החולה הוא התקבל באקראי לאחת משתי הקבוצות, קבוצה שקבלה IVIG בלבד או הקבוצה שקיבלה IVIG ובנוסף גם סטרואידים. הסטרואידים הוזלפו לתוך הוריד עד לירידת חום הגוף לתקין ולאחר מכן החולה נטל prednisolone דרך הפה.

רמות הציטוקינים נמדדו בשלבים טרם קבלת הטיפול, 24 שעות לאחר תחילת הטיפול וכעבור שבוע ושבועיים. בדיקה על קולית של הלב בוצעה בקבלת החולה למחלקה ומאז מידי שבוע.

 
התוצאות – בשתי הקבוצות היו 32 חולים, 16 בכל קבוצה. כאשר גיל החולה, מין וחומרת המחלה בשתי הקבוצות היו שוות וכן רמות הציטוקינים IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 היו גבוהות לפני תחילת הטיפול. בקבוצת החולים שקבלה IVIG ובנוסף סטרואידים, למחרת הזריקה כבר ירדה רמת הציטוקינים בדם באופן משמעותי. לא כן בקבוצה שטופלה ב-IVIG בלבד. כאן לא נמצא שינוי ברמות הציטוקינים. כעבור שבוע רמות הציטוקינים בשתי הקבוצות היו ללא הבדל.

כאשר נבדקה רמת ה-CRP, שהוא סממן לפעולה דלקתית, התברר כי בקבוצת החולים שקיבלה סטרואידים ה CRP – חזר לרמה תקינה מהר יותר.

החשוב מכול, שנויים פתולוגיים בכלי הדם הכלילים לא נצפו בשתי הקבוצות במשך תקופת המעקב.

בדיון – החוקרים מציינים את העובדה שלא מצאו עלייה ברמת הציטוקינים TNF ואינטרפרון בדם בניגוד למחקרים אחרים. החוקרים מצאו עלייה של IL-10. תופעה זאת מפתיעה כי ציטוקין זה דווקא בעל השפעה אנטי-דלקתית. ההסבר המוצע כי ציטוקין זה, מגרה לימפוציטים מסוג B והעלייה במספר תאי B גורמת להפרשה מוגברת של אימונוגלובולינים במחלת הקווסקי.

בסיכום – החוקרים טוענים כי הוכיחו שסטרואידים מורידים את רמת הציטוקינים הדלקתיים בדם במחלת הקווסקי, וכן ירדה גם רמת ה CRP שהוא סממן של תגובה דלקתית. יש להניח שהתגובה המהירה של הסטרואידים בהורדת רמת הציטוקינים מונעת נזק לכלי הדם הכלילים, ובעיקר מונעת הופעת מפרצת בכלי דם אלו. מסקנת החוקרים, יש להמליץ על מתן טיפול משולב של IVIG וסטרואידים עבור חולים הסובלים ממחלת הקווסקי.

Effect of corticosteroids in addition to intravenous gammaglobulin therapy on serum cytokine levels in the acute phase of Kawasaki disease in children.

Okada Y, Shinohara M, Kobayashi T. J Pediatr 2003;143: 363-7