Sanders AK, Bogges BR, Koenig SJ, Toth AP: Medicolegal issues in sports medicine. Clin Orthop 433:38-49, 2005

הסימפוזיום בחלק הראשון של הירחון Clinical Ortopaedics and Related Research הוקדש באפריל לתחום המדיקוליגאלי. נסקרו השלכות מדיקוליגאליות בנושאים שונים באורטופדיה. בחרתי להציג סוגיות מדיקוליגאליות ברפואת ספורט. המחברים התרכזו במספר מצבים מסכני חיים ופגיעות מוסקולוסקילטליות, וכן צטטו תביעות משפטיות בנושאים אלו. 

סוגיות קרדיאליות: כל שנה נפגעים ספורטאים ממצבים קרדיו-וסקולריים, חלקם גורם למוות פתאומי. 

מוות פתאומי על רקע קרדיאלי (מפר”ק) מוגדר כאירוע פתאומי בלתי צפוי של דום לב, ללא טראומה ברקע כאשר 6 שעות לפני האירוע המצב הבריאותי היה תקין. בארה”ב השכיחות היא אירוע אחד בשנה בקרב 200,000 ספורטאים בגיל ביה”ס תיכון.

הסיבות השכיחות באוכלוסיה זו למפר”ק הן קרדיומיופאתיה היפרטרופית (קמ”ה) (36%), אנומליות בעורקים קורונריים (19%) ומסת שריר לב מוגדלת, שאינה במסגרת קרדיומיופאתיה.

קמ”ה היא ליקוי גנטי שיתכן שיהיה אסימפטומטי לחלוטין עד המוות הפתאומי. סימפטומים מקדימים, אם קיימים, כוללים איבוד הכרה, פלפיטציות וכאבים בחזה בשעת מאמץ. ב 75% מהמקרים הקרדיומיופאתיה אינה חסימתית nonobstructive)) ולכן קשה לאיבחון בבדיקה פיזיקלית (אין אוושה). במקרים רבים גם תרשים האק”ג אינו אבחנתי, שכן הוא מדגים היפרטרופיה של החדר השמאלי, המופיעה גם בספורטאים המאומנים באינטנסיביות גבוהה ואינם לוקים בקרדיומיופאתיה. כלי האיבחון האידיאלי לקמ”ה הוא אקו לב.

האם לבצע אקו לב לכל ספורטאי? המחברים טוענים כי ההוצאה הכספית אינה מוצדקת ואף מוסיפים כי יתכן שהפרעות קצב ואיסקמיה של שריר הלב, הנלווים לקרדיומיופאתיה, עלולים להופיע ללא הממצא האופייני באקו לב. ההמלצות אותן מצטטים המחברים לגבי בדיקות טרום עונה, כוללות לקיחת אנמנזה כולל מחלות המשפחה, האזנה ללב ומדידת לחץ דם. אם אכן מזוהה קרדיומיופאתיה ההמלצה היא לא להשתתף בספורט תחרותי למעט זה הכרוך במאמץ מינימלי.

“זעזוע מוח” (ז”מ) Concussion: זו פגיעת הראש השכיחה בספורטאים. ז”מ מוגדר ככל שינוי בתפקוד המוח לאחר חבלה ישירה או בלתי ישירה עם או ללא איבוד הכרה. תסמיני ז”מ כוללים איבוד הכרה, סחרחורת, איבוד זיכרון, טינטון, ראייה מטושטשת, קשיי ריכוז, כאבי ראש, הקאות, ישנוניות, דיכאון ועוד.

התסמינים עלולים להופיע מייד לאחר החבלה או מאוחר יותר. אמנם רוב המקרים של ז”מ בספורטאים הינם קלים, אך יתכנו מקרי מוות ו/או נזק נוירולוגי בזמן החבלה או לאחר חזרה מוקדמת מדי לפעילות תחרותית.

כאן מיוחסת חשיבות רבה מבחינה מדיקוליגאלית לעיתוי החזרה לפעילות. מוזכר מקרה בו הורשע רופא שאישר למתאגרף לחזור לתחרויות אגרוף לאחר שספג שני נוק-אאוט ב 3 שבועות שקדמו למותו. בקרב השלישי ספג נוק-אאוט נוסף איבד הכרה ומת.לפני מותו נמצאה בקרניוטומיה בצקת מוח במידה המוסברת על רקע האירועים הקודמים לקרב השלישי. הרופא אומנם זוכה בהמשך, אך האירוע עצמו ועוגמת הנפש יכלו להיחסך.

אירועי ז”מ בספורטאים מחולקים לפי דרגות חומרה: דרגה 1 כוללת בלבול חולף, ללא איבוד הכרה ותסמינים החולפים תוך 15 דקות. בדרגה 2 התסמינים הנלווים לז”מ חולפים לאחר יותר מ 15דקות ובדרגה 3 מוגדר כל אירוע של ז”מ הכולל איבוד הכרה.

בדרגה 1 רשאי הספורטאי לחזור לתחרות. אם חל אירוע נוסף של ז”מ באותה תחרות יש להוציאו מהתחרות.

בדרגה 2 יש להוציא את הספורטאי מהתחרות, מנוחה לשבוע לפחות וחזרה לפעילות רק אם בתום שבוע הוא אסימפטומטי ולאחר אישור רופא. אם התסמינים אורכים יותר משבוע יש לבצע CT או MRI.

בז”מ דרגה 3 אם הסימפטומים נמשכים יש לאשפזו לבדיקות. חזרה לפעילות מותרת לאחר שבוע בו הספורטאי אסימפטומטי אם היה איבוד הכרה קצרצר, או לאחר שבועיים באיבוד הכרה ממושך יותר.

באירוע ז”מ שני בדרגה 3, המנוחה היא לחודש לפחות. באירוע שני של ז”מ מוגדר סינדרום Second Impact המתרחש אם הספורטאי חזר לפעילות לפני התאוששות מלאה של מערכת העצבים המרכזית וספג ז”מ נוסף.

גם במקרים בהם עוצמת החבלה באירוע השני קטנה, יתכן מוות בשל בצקת מוח דיפוזית. מניחים שקיימת רגישות וסקולרית של רקמת המוח ובחבלה נוספת עולה לחץ הדם, נגרם דימום תוך מוחי והרניאציה של גזע המוח. האירוע עלול לגרום למוות תוך דקות ספורות ולסינדרום זה סיכון תמותה של 50%. לכן אין לאפשר חזרה לפעילות לאחר ז”מ אלא לאחר החלמה מלאה לחלוטין מהאירוע.

מכת חום Heat stroke: זו סיבת המוות השלישית בשכיחותה בספורטאים בגיל בית ספר תיכון בארה”ב. קיימים סימנים מוקדמים למכת חום הכוללים בשלב ראשון הופעת בצקות (וזודילטציה פריפרית ואגירת דם אורטוסטטית) לאחר מכן התכווצויות כואבות בשרירי הגפיים והבטן.

במצב זה יש לתת לספורטאי נוזלים, נתרן ולבצע מתיחות. בהמשך עלולים להופיע איבוד הכרה וסחרחורת כתוצאה מצניחת לחץ דם אורטוסטטית וירידה בתפוקת הלב. ההתאוששות חלה בד”כ כשהספורטאי מתמוטט על המשטח.

הטיפול כולל השכבת הספורטאי פרקדן, הרמת הרגליים ומתן נוזלים.

השלב הבא נקרא Heat exhaustion והוא שונה ממכת חום בכך שהמצב המנטאלי אינו נפגע וטמ”פ הגוף נמוכה מ 40 מעלות צלסיוס. הספורטאי מאבד כמות רבה של נוזלים בזיעה, מופיעים כאבי ראש ושרירים, סחרחורות, חולשה, הזעה מרובה, בחילות והקאות.

במצב זה יש לקרר את הספורטאי ולתת נוזלים.

מכת חום מוגדרת כאשר טמ”פ הגוף עולה מעל 40 מעלות צלסיוס ויש שינוי מנטאלי. במצב זה יתכן כשל מערכות כללי ו DIC הגורמים למוות. אחוזי התמותה ממכת חום הם בממוצע 25%. מכת חום קלאסית אופיינית לילדים צעירים ולמבוגרים שיכולתם להתמודד בעליית חום הגוף קטנה יחסית, והיא מופיעה ללא מאמץ יתר בחשיפה לטמ”פ גבוהה. העור לרוב חם ויבש.

לעומת זאת מכת חום במאמץ אופיינית למבצעים מאמצים בתנאים סביבתיים קשים. יתכנו גורמים משפיעים נוספים, למשל אלו הפוגעים בהזעה (לחות גבוהה, התייבשות…), כושר גופני לקוי או מחלה. בנפגע במכת חום במאמץ יתכן שהעור יהיה יבש או עם הזעה מרובה.

עיקרון הטיפול במצבים אלו הוא קירור מהיר של הנפגע. יש להעבירו לסביבה קרירה, להפשיטו, ניתן להתיז עליו מים קרים ולאפשר משב רוח להקל על הורדת חום הגוף. ניתן לשים קוביות קרח בבתי השחי, במפשעה ובצוואר. יש כמובן לפנותו לבית חולים ולתת נוזלים לווריד.

החשוב ביותר במכת חום הוא מניעה! זו כוללת בין היתר אקלום הדרגתי משך שבועיים לתנאי סביבה קיצוניים. בשעת הפעילות יש לאפשר כמובן שתייה מרובה הכוללת נתרן, לשקול את הספורטאי לפני ואחרי התחרות  ולהחזיר ליטר נוזלים על כל ק”ג אובדן של נוזלי הגוף.

מתואר מקרה של ספורטאי שמת כתוצאה ממכת חום ונמצא כי השתמש בתוספים המכילים אפדרין (בין תופעות הלוואי הרשומות התקף לב, שבץ מוחין, ומוות), מומלץ אם כן לברר האם הספורטאי משתמש בתרופות או תוספים שונים ולהתריע מפני אלו העלולים לסכן את הספורטאי. 

פריקת ברך : רוב פריקות הברך מתרחשות בתאונות דרכים, אך יש המתרחשות בפעילויות ספורט וחלקן אינו מאובחן בשל רדוקציה ספונטאנית. לרוב מתרחשת קריעה של הצולבת הקדמית והאחורית ויתכנו כמובן פגיעות נוספות במרכיבי הברך השונים.

הסכנה בפריקת הברך, מעבר לפגיעה ברצועות, במניסקוסים ובסחוס, היא פגיעה בכלי דם ועצבים. פגיעה בעורק הפופליטאלי מתרחשת בכ 32% מכל הפריקות. אם הזרימה בעורק אינה מתחדשת תוך 6-8 שעות אחוז הקטיעות מגיע ל 86%.

משום כך אם קיימת פגיעה בזרימת הדם בעורק הפופליטאלי אין להניח  כי זהו “ספזם” בלבד וחובה לבצע אנגיוגרפיה. אגב, יתכנו מקרים של פגיעה בעורק הפופליטאלי ודפקים נימושים בכף רגל. במקרה כזה ניתן לבצע דופלר עם מדידת לחצים או אנגיוגרפיה.

פגיעה עצבית, בעיקר פירוניאלית, תתכן ברבע מפריקות הברך ואז ההתאוששות רק במחצית מהמקרים. לכן בכל פציעת ברך יש לבדוק היטב יציבות ולתעד מצב ווסקולרי ונוירולוגי של הגפה.

פגיעות עמוד שדרה צווארי (עש”צ) : פגיעות כאלו משתרעות על ספקטרום נרחב מחבלות קלות ועד למוות. היצרות תעלת השדרה תתכן על רקע מולד או נרכש. נמצא כי עיסוק ממושך בענפי ספורט המערבים מגע ישיר (contact sport) עלול לגרום להיצרות תעלת השדרה בעש”צ.

להיצרות כזו יחס ישר לחומרת הפגיעה העצבית לאחר חבלת עש”צ.

קוודריפלגיה חולפת( transient ) היא פגיעה נדירה של עש”צ. המנגנון הוא לחץ אקסיאלי על עש”צ בכיפוף או ביישור. נגרמת חסימת הולכה פיסיולוגית באקסונים פריפריים ללא קרע. לרוב הסימפטומים הכוללים חוסר תחושה ואי תפקוד מוטורי אורכים מספר דקות עד 48 שעות. בצילומי רנטגן אין שברים או פריקות, אך הממצא השכיח הוא היצרות תעלת השדרה בעש”צ.

ככל שההיצרות גדולה יותר הסיכון לקוודריפלגיה חולפת נוספת עולה. ההנחיות לגבי החזרה לפעילות תלויות במידת ההיצרות של תעלת השדרה (Torg ratio).

לספורטאים לאחר אירוע קוודריפלגיה חולפת עם היצרות תחת 0.8 או ספורטאים לאחר אירוע כנ”ל ושינויים ניווניים בעש”צ או דיסקופתיה, קונטראינדיקציה יחסית לחזרה לפעילות.

ספורטאים לאחר קוודריפלגיה חולפת עם עדות ב MRI לנזק בחוט השדרה או בצקת, קונטראינדיקציה יחסית או איסור מוחלט לחזור לפעילות, ולספורטאים לאחר אירוע שאורך מעל 36 שעות או אי יציבות של עמוד השדרה הצווארי או אירועים חוזרים, איסור מוחלט על חזרה לפעילות.

התופעה השכיחה ביותר לאחר פגיעה עש”צ כוללת כאב, נימול, תחושת צריבה וחולשה בגף עליון חד צדדי כל אלו חולפים ספונטאנית. אירועים אלו שכיחים ביותר וההערכה היא שמחצית מהספורטאים העוסקים בענפי ספורט המערבים מגע ישיר יסבלו מתופעה זו.

לרוב התופעה נגרמת בגלל מתיחה של המקלעת הברכיאלית או של שורש העצב (בד”כ C5–C6). בדרגת חומרה 1 חלה התאוששות מלאה תוך דקות, בדרגת חומרה 2 נגרמת חולשת שריר הנמשכת 3 שבועות אך חולפת תוך חצי שנה, ובדרגת חומרה 3 סימפטומים מוטוריים וסנסוריים הנמשכים יותר משנה. 

לסובלים מהיצרות תעלת השדרה סיכון מוגבר ללקות בתופעה הנ”ל. לאחר התאוששות מלאה (אין כאבים, טווח צווארי מלא, בדיקה נוירולוגית תקינה) מאירוע ראשון בדרגת חומרה 1 ניתן לחזור לפעילות מלאה, אף באותה התחרות. באירועים בדרגה 2 או 3 יש לשקול הפסקת הפעילות.

המאמר אינו מיועד לעוסקים ברפואת ספורט בלבד. לעיתים קרובות בודק האורטופד הכללי ספורטאים צעירים הנפצעים בפעילויות השונות באגודות ספורט או בבית הספר. ברוב המקרים אנו נדרשים לאשר היעדרות או חזרה לפעילות. לכן חשוב לאמץ כללים בסיסיים של בדיקה ותיעוד לאחר פגיעות ספורט, להיות מודעים להשלכות של הפציעות השונות ובמקרה הצורך להיוועץ במומחים לדבר.