הנחיות National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATPIII), ממליצות לבצע הערכה קרדיווסקולרית בנבדקים אסימפטומטים על-בסיס Framingham Risk Scores (FRS). מחקר זה בחן את ההשערה לפיה ניתן לנבא טוב יותר את הסיכון הקרדיווסקולרי באמצעות 2 מדדים בבדיקות מאמץ, ללא-אק”ג:

Exercise Capacity (Metabolic Equivalents MET) סך עוצמת הפעילות, חושב ע”י משך המבחן.

Heart Recovery Rate (HRR)- התאוששות קצב הלב; חושב ע”י ההפרש בין קצב הלב בשיא המאמץ לבין זה לאחר 2 דקות מסיומו.

במסגרת המחקר עקבו אחר 6,126 נבדקים אסימפטומטים (46% נשים, FRS<20%) אשר עברו מבחן מאמץ בתחילת תקופת המחקר, במשך 20 שנה. נבדקים עם מדדי HRR או MET נמוכים (חציון ומטה) היו בסיכון של 91% לתמותה מכל המחלות הקרדיווסקולריות (225/246).

לאחר תיקנון של FRS מצאו החוקרים כי HRR ו-MET, כל אחד בנפרד, היו פקטורים משמעותיים לניבוי תמותה ממחלה קרדיווסקולרית. שילוב של מדדי HRR נמוכים ומדדי MET נמוכים היה קשור בסיכון גבוה באופן משמעותי בהשוואה לנבדקים עם מדדי HRR/MET גבוהים – Hazard Ratio עמד על 8.51 בנשים (95% CI 3.65-19.84, P<0.001) ו-3.53 בגברים (95% CI 2.03-6.15, P<0.001). בשנת המעקב העשירית, הקשר בין מדדי HRR/MET נמוכים ובין הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית נותר משמעותי אך היה חלש יותר לעומת הקשר לאחר 20 שנות מעקב (נשים – 3.83, גברים – 2.7).

הוספת בדיקות HRR/MET להערכת FRS איפשרה לזהות את הנבדקים בסיכון גבוה (מעל 0.5% תמותה קרדיווסקולרית שנתית) ב-50% מהנשים עם FRS בטווח 6-9% ובטווח 10-19% ומעט פחות מ-50% מהגברים עם FRS בטווח 10-19%. בנוסף, נמצא קשר בין ערכים נמוכים של HRR ו-MET ובין סיכון יחסי מוגבר לתמותה קרדיווסקולרית בנבדקים עם FRS בסיכון נמוך (FRS<6% בנשים, FRS<10% בגברים), אך שיעורי התמותה הקרדיווסקולרית האבסולטיים היו נמוכים.

לסיכום, בדיקות מאמץ עשויות להיות תוספת שימושית להערכת הסיכון של נשים אסימפטומטיות עם מדדי FRS בטווח של 6-19% וגברים עם מדדי FRS בטווח של 10-19%.

למאמר 

דבר העורכים

אורח – דר’ מיקי שיינוביץ, המכון לחקר הלב והמחלקה להנדסה ביו-רפואית, אוניברסיטת תל-אביב

ארגומטריה: מבחן מאמץ או מאמץ למיצוי המבחן?

דר’ מיקי שיינוביץ, המכון לחקר הלב והמחלקה להנדסה ביו-רפואית, אוניברסיטת תל-אביב.

שנים רבות היתה הארגומטריה אמצעי לביצוע מבחן מאמץ במטרה לזהות מחלת לב כלילית סמויה על פי השינויים שהתקבלו בתבנית האלקטרוקרדיוגרם (א.ק.ג.). ואולם, בשנים האחרונות נעשה מאמץ להשתמש ב’מד המאמץ’ (ארגומטריה) על מנת להעריך את הפרוגנוזה של חולים ושל נבדקים אסימפומטים ללא תלות במימצאי הא.ק.ג.. יכולת הניבוי של הבדיקה תלויה בהערכת הסיכון לחלות במחלת לב ב- 10 שנים לפי סולם פרמינגהם או הסולם האירופאי (SCORE – Systemic Coronary Risk Evaluation) הכולל מין, גיל, עישון, לחץ דם סיסטולי ורמות הכולסטרול או ה- LDL כולסטרול בדם.

Lauer וחב’ (מ- Cleveland Clinic) הציעו כבר ב- 1999 (N Engl J Med 1999; 341: 1351) להתייחס גם לקצב ירידת הדופק מתום בדיקת המאמץ כמדד פרוגנוסטי נוסף לתמותה קרדיווסקולרית. הם הראו שירידת דופק בפחות מ- 18 פעימות בדקת ההתאוששות הראשונה, מעלה את הסיכון לתמותה קרדיווסקולרית ב-19% תוך 6 שנים (56% מהנבדקים שמתו הדגימו דופק התאוששות “פתולוגי”). עבודה אחרת של Myers וחב’ (NEJM 2002;347:288) מראה את חשיבות הכושר התפקודי (functional capacity) המבוטא ב- METs כגורם פרוגנוסטי החזק יותר מגורמים “קלסיים” דוגמת שינויי ST בא.ק.ג., או נוכחות גורמי סיכון כמו יתר לחץ דם, סוכרת ועישון לניבוי תמותה קרדיווסקולרית. עבודתם שלAktas וחב’ (JAMA 2004;292:1462) ושל Mora וחב’ (Circulation 2005;112:1566) שפורסמו לאחרונה מחשבים את תרומת הכושר התפקודי ודופק ההתאוששות בהערכת הסיכון לתמותה בגברים ונשים אסימפטומתיים ובמעקב שבין 8 ל- 20 שנה.

התוצאות מצביעות על כך שלמדדים התפקודיים הקשורים ביכולת המאמץ, כמו גם לתפקוד המערכת האוטונומית במאמץ ובהתאוששות מרכיב ניבויי חשוב בהערכת התמותה של אותה אוכלוסייה.

תוצאות אלה מחזקות את הצורך לעודד את המטופלים/ חולים לעסוק בפעילות גופנית על מנת לשפר את הכושר הגופני, איכות החיים ותוחלת החיים גם בנוכחות הסיכון להתפתחות של מחלה קרדיווסקולרית ובהתאם, למצות את תוצאות בדיקת המאמץ (ארגומטריה) גם עם משתנים אלו.

Mora S, et al. Enhanced Risk Assessment in Asymptomatic Individuals With Exercise Testing and Framingham Risk Scores. Circulation. 2005;112:1566-1572.