ד”ר בלט: ” הטיפול הנפוץ ביותר היום לאפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי הוא נוירוסטימולציה, תחום שצובר יותר ויותר ניסיון חיובי וחשיבות בעולם וגם בישראל “

·         בסוף סיקור זה ישנו קישור לווידאו + שקופיות  של ההרצאה.

ביוני 2017 נערך הכינוס החצי-שנתי של האיגוד הנוירולוגי בישראל .זהו סיקור הרצאתו של ד”ר אילן בלט, סגן בכיר למנהל המחלקה הנוירולוגית, אחראי על מרפאת אפילפסיה, מכון EEG ויחידת ניטור וידאו-EEG וכן חבר ועד הליגה למניעת אפילפסיה (ה ILAE). ד”ר בלט סקר את כל תחום הנוירוסטימולציה לטיפול באפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי.

בתחילת הרצאתו סקר ד”ר בלט את התפלגות חולי האפילפסיה בישראל וציין ש 30% מחולי האפילפסיה הם עמידים לטיפול תרופתי אך רק מיעוט מהם יכולים לעבור ניתוח מוח לכריתת מוקד. לחולים אלו, הטיפול בנוירוסטימולציה היא חלופה מקובלת שהשימוש של רופאים וחולים בה הולך ומתרחב , והיא מגובה במחקרים ופתרונות חדשניים . היום ישנם כבר מספר אפשרויות טיפול בעולם ובהרצאה זו סקר ד”ר בלט את 3 האפשרויות המובילות- ה VNS, ה DBS וה RNS.

הטיפול בקוצב הווגאלי- ה VNS.

הטיפול ב VNS הוא הטיפול הנפוץ והמקובל היום, וכן קיים בסל התרופות בישראל. השתלת הקוצב היא פשוטה יחסית וכוללת ליפוף אלקטרודה על עצב הוואגוס השמאלי. למטופלים יש מגנט המאפשר להם להפעיל הטיפול לפני או בזמן התקף ( ע”י קרובי משפחה או מטפלים) במטרה למנוע או לקצר את ההתקף. עד כה יותר מ 100,000 מטופלים- טופלו ב VNS, קיימים יותר מ1,000 פרסומים על הVNS אך הנתון המעניין ביותר הוא ש 77% מהמטופלים בוחרים לעבור ניתוח החלפת קוצב נוסף בתום חיי הסוללה.

ישנם מחקרים היום העוקבים אחרי הצלחת הטיפול עד 10 שנים וניתן לראות שיש עליה משמעותית בשיעור המטופלים שמגיבים לטיפול לאורך השנים. כ 75% מהמטופלים מגיבים לטיפול לאחר 10 שנות מעקב! הקבוצה הגדולה ביותר שתועדה בספרות כוללת 436 מטופלים מארה”ב שעקבו אחריהם בממוצע למשך 5 שנים . מדובר בחולי אפילפסיה קשים יחסית- חולים אלו סבלו מאפילפסיה כ 20 שנים בממוצע, נכשלו במעל ל 5 תרופות אנטי-אפילפטיות ו30% מהם גם נכשלו בניתוח-מוח לכריתת מוקד. חלק מהחולים סבלו מאפילפסיה מוקדית וחלק מאפילפסיה כללית. לאחר המעקב ראו ש 64% מהמטופלים הפחיתו את כמות ההתקפים באופן משמעותי, אצל 40% מהמטופלים נצפתה הפחתה של 75% בכמות ההתקפים ואצל 23% מהמטופלים נצפתה הפחתה של מעל 90% בכמות ההתקפים עד לחופש מוחלט מהתקפים. תוצאות אלו שוחזרו לאחר מכן גם בקבוצה של 141 ילדים. קיימות גם עדויות בספרות שטיפול מוקדם יותר ב VNS לאחר פחות מ 5 תרופות, מציג תוצאות טובות יותר.

Philip Ryvlin מצרפת הראה במתודולוגיה בה מטופלים עברו רנדומיזציה לטיפול מיטבי בתרופות או טיפול ב VNS והראה שהמטופלים שטופלו ב VNS השתפרו משמעותית לאורך הזמן בהשוואה לאלו שטופלו תרופתית. חולים אלו גם שיפרו באופן משמעותי מדדים באיכות החיים שלהם ( פי 5 מקבוצת התרופות). אנו עדים היום יותר ויותר לשיפור משמעותי במדדי איכות החיים למושתלי VNS כמו שיפור במצב הרוח ( ד”ר בלט הזכיר כי VNS, הוא אינדיקטיבי גם לדיכאון עמיד לטיפול) , שיפור בערנות, שיפור בקיצור משך זמן ההתאוששות מהתקפים ועוד. זאת לעיתים ללא-תלות בירידה בתדירות ההתקפים. הטיפול ב VNS הוכח גם כמוריד עומס על מערכות הבריאות במדדים כמו פניות למיון, לרופא מומחה, אשפוזים ועוד… בנוסף-הוכח גם שVNS מוריד גם עלויות למערכת הבריאות.

תופעות הלוואי ב VNS ידועות וקשורות בעיקר לגירוי עצמו וכוללות בחלק קטן מהחולים- צרידות, שיעול ולעיתים הרגשת קוצר נשימה. אנו יודעים היום שבממוצע- לאחר שנה של טיפול, תופעות לוואי אלו הן נדירות ביותר. לציין שבחולים עם דום-נשימה ידוע, יש לשקול בזהירות הפנייתם לטיפול ב VNS עקב סיכוי להחמרה. ד”ר בלט הדגיש כי בטיפול ב VNS לא קיימות כל תופעות הלוואי של מערכת העצבים המוכרות ונפוצות בתרופות אנטי-אפילפטיות כגון סחרחורות, עייפות, ירידה בקוגניטיביות, דיכאון ועוד.

החידוש בטיפול ב VNS הושק בעולם ובישראל לפני מעל לשנתיים ונקרא AspireSR– קוצב זה פועל (בנוסף לגירוי הרגיל של VNS) באופן שהוא נותן גירוי וגאלי נוסף למטופל אוטומטית כאשר הוא מזהה תחילת התקף ( טיפול שנקרא Auto stimulation ). קוצב זה יודע למעשה לזהות שינויים בקצב הלב שמתרחשים במעל ל 80% מהמטופלים.

למרות שעדיין אין מחקרי השוואה בין הדור החדש של ה VNS לדור הישן, יש כבר מחקרים שמראים את היעילות בדור ה SR, מחקר אחד מארה”ב הראה שמעל ל 60% מההתקפים הופסקו או נמנעו בעקבות הגירוי האוטומטי. מחקרים אלו גם הראו שככל שהגירוי ניתן מוקדם יותר-כך משך ההתקף הופך קצר יותר עובדה המוכיחה את יעלות הטיפול ב VNS להפסקה ומניעה של התקפים אפילפטיים.

הטיפול בגירוי מוחי-עמוק , ה DBS.

הטיפול ב DBS, מוכר לאורך השנים כטיפול ידוע להפרעות תנועה ובשנים האחרונות החל השימוש בו גם באפילפסיה. טיפול זה הוכלל גם בסל הבריאות בישראל השנה עבור מטופלים מבוגרים הסובלים מאפילפסיה עמידה ומוקדית ולאחר מיצוי טיפול בVNS. בשנת 2010, פורסמו תוצאות מחקר כפול-סמיות שביסס את הטיפול ב DBS לאפילפסיה למרות שהטיפול עדיין לא אושר ע”י ה FDA בארה”ב. תהליך השתלת ה DBS מורכב מהשתלת 2-4 אלקטרודות תוך-מוחיות לגרעין הקדמי של התלמוס, שמעורב במסלולים עצביים הקשורים להתקפים אפילפטיים. לאחר מס’ מחקרים קטנים, פורסם מחקר ה SANTE בארה”ב שעקב אחר 110 חולים מבוגרים הסובלים מאפילפסיה מוקדית כאשר 44 מטופלים טופלו גם בעבר ב VNS ו 25% מהם נכשלו בניתוח מוח לכריתת מוקד. לאחר 3 חודשי רנדומיזציה (ב 50% מהמטופלים לא הופעל הגירוי) ראו יתרון מובהק לקבוצת הטיפול . לאחר 5 שנים, נשארו 83 מטופלים במחקר שהיה ניתן להעריך את התוצאות שלהם. 68% מהמטופלים הראו ירידה משמעותית בתדירות ההתקפים לאחר 5 שנים. לא ראו הבדל בתוצאות ההצלחה לתתי-הקבוצות השונות. לחולים אלו לא נצפה שינוי במדדי איכות החיים למרות השיפור בתדירות ההתקפים- נתון שמוסבר ע”י תופעות הלוואי הגבוהות מהטיפול כגון דימום מוחי, זיהומים וכן שינויים שליליים במצב הרוח של המטופלים ב DBS.

הטיפול בגירוי מוחי במעגל-סגור ה RNS.

הטיפול בקוצב ה RNS הוא עדיין חדש מאד בעולם וקיים היום רק בארה”ב. ההשתלה כוללת אלקטרודות מוחיות המוחדרות לאזור המוקד האפילפטי וכן קוצב שמושתל בתוך חלל שיוצרים בגולגולת המטופל. הטיפול מיועד למטופלים מבוגרים הסובלים מאפילפסיה מוקדית או דו-מוקדית בלבד. הRNS עוקב כל הזמן על הפעילות החשמלית במוח ונותן גירוי רק כאשר הוא חש בפעילות חשמלית לא תקינה ע”י אלגוריתם חכם המותאם אישית לכל מטופל. תוצאות הטיפול הראשונות היו נמוכות יחסית מאחוזי ההצלחה המקובלים לגירוי מוחי כפי שידוע בחולים המטופלים בVNS ועמדו על 40% בלבד מהמטופלים. אך עם השנים הייתה התקדמות בתוצאות הטיפול ב RNS שעומדות היום על כ 70% מהמטופלים במחקרים בעלי קבוצות בגודל בינוני. ד”ר בלט סקר 2 מחקרים שפורסמו בחודשים האחרונים שהראו שיפור של כ 70% מהמטופלים ב RNS, ו 15% חופשיים מהתקפים נתונים שהם בהחלט מבטיחים.

לסיכום: ד”ר בלט סיכם את 3 הטכנולוגיות בטבלה אחת המתארת קווים לשיטה שיש לבחור בה. ראשית- RNS, אינו זמין כיום בישראל, בנוסף- ב RNS, וב DBS ניתן לטפל רק באפילפסיה מוקדית בחולים מבוגרים ואילו הטיפול ב VNS מיועד לכלל חולי האפילפסיה. קיים יתרון לVNS גם שבוחנים את פולשניות ההשתלה ( הטיפולים האחרים מערבים ניתוח מוח פולשני) . מבחינת תופעות הלוואי- ל VNS יש השפעה שלילית על הקול ואילו  DBS משפיעה לרעה על מצב הרוח ועל הזיכרון. ד”ר בלט סיכם כי ייתכן שבהמשך השנים יהיה קיים אלגוריתם לבחירת החולה הנכון לטיפולים שונים בנוירוסטמולציה לאפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי.

לצפייה בהרצאה