Neonatology 2019; 115: 432-450

רקע למאמר

●        נכון להיום, יש ירידה בתמותה משנית ל-RDS אך עדיין שיעור גבוה של BPD

●        ב-2007 יצאו guidelines ראשונים, עדכון מתפרסם כל 3 שנים

●        מטרתם לאפשר מקסימום שרידות ומינימום תחלואה, כולל BPD

●        התייחסות לקושי באבחנה של RDS בשל שימוש מיידי בסורפקטנט ו-CPAP

○        סבירות גבוהה לגזים תקינים בדם

○        נדיר לראות ממצאים קלאסיים של RDS בצילום חזה

רקע למאמר

●        ההנחיות עודכנו לפי ה-evidence הקיים עד סוף 2018

●        השתמשו ב-GRADE system לדרג את חוזק ההמלצות

○        לפי דעת המחברים על חוזק ה-evidence

○        מתחשבים במבנה המחקר, הטיות, היעדר דיוק או עקביות, ישירות בהצגת התוצאות…

לפני הלידה

התערבות פרה נטאלית

●        בסיכון לפגות- מעקב אחר אורך צוואר הרחם, מתן פרוגסטרון, cerclage

●        העברת עוברים extremely preterm למרכז שלישוני בעל ניסיון בטיפול ב-VLBW

●        ב-PPROM–

○        אנטיביוטיקה- מעכב לידה, מוריד תחלואה נאונטלית

○        מגנזיום סולפט- מוריד שכיחות CP עד גיל שנתיים ב-30%

○        טוקוליטיקה- מעכב לידה ללא השפעה ישירה על העובר

○        קורטיקוסטרואידים- מעלים שרידות, מורידים סיבוכים (RDS, NEC, IVH)

●        לא הוכח כי ניתוח קיסרי אלקטיבי משפר outcome לעומת לידה ווגינלית

סטרואידים טרם הלידה

●        למי נותנים?

○        מומלץ בכל לידה מאיימת לפני 34 שבועות

○        מחקרים תצפיתיים הראו כי עוזר גם בפגים שבוע  22

○        בין שבועות 34-36 מוריד תחלואה (ולא תמותה), מעלה סיכון להיפוגליקמיה

○        בניתוחים קיסריים עד שבוע 39 מוריד אשפוזים ב-NICU, אך ה-NNT מעל 20     

●        מתי נותנים?

○        הזמן האופטימלי בין 24 שעות ל-7 ימים טרם הלידה

○        האפקט הראשוני תוך מספר שעות – לא להימנע לתת בלידה מתקדמת

○        מעל 14 יום היתרונות פוחתים

●        האם לתת מנה נוספת?

○        מורידה סיכון לתמיכה נשימתית אך מעכבת גדילה של העובר, ללא השפעה על תמותה

○        לאחר שבוע 32 הסיכוי נמוך לשיפור outcome

○        ה-WHO ממליץ לשקול לתת אחרי שבוע ובמידה וסיכון ללידה בשבוע הקרוב

●        תופעות לוואי? (במיוחד במתן לא לפי ההמלצות)

○        עיכוב בגדילת עובר ושלייה

○        אפופטוזיס בתאי המוח

○        עלייה בשיעור זיהומים

●        יש צורך להעריך את הסיכון לפגות בצורה מיטבית כדי לטפל רק בעת הצורך

חדר לידה

ייצוב בחדר לידה

●        העיקרון המוביל ב-RDS הוא תמיכה ב-transition עם מינימום התערבויות

●        Delayed cord clamping–

○        מעל 60 שניות גורם לירידה בתמותת פגים במהלך האישפוז

○        לא לשכוח לחמם את הפג עוד כשמחובר לחבל הטבור!

○        Milking של חבל הטבור שנוי במחלוקת כאלטרנטיבה (לא ברור הסיכון ל-IVH)

●        חימום- טמפ? חדר ל-26 מעלות צלסיוס, מחמם, חמצן חם ולח, שקית (בפגים מתחת לשבוע 28)

●        מעקב אחר דופק-

○        דופק נמוך מ-100 מעל 2 דקות ב-5 דקות הראשונות גורם לסיכון מוגבר פי 4.5 לתמותה

○        דופק נמוך מ-100 בשילוב סטורציה מתחת ל-80% ב-5 דקות הראשונות מעלה את הסיכון לתמותה ו-IVH

○        עדיפות למעקב עם רישום אק?ג, אפשר גם בהאזנה עם סטטוסקופ או ב-pulse oximetry

●        תמיכה נשימתית ראשונית-

○        אין יתרון בביצוע סקשיין חוזר

○        עדיפות ל-CPAP בלחץ 6-9 ס?מ מים בעזרת T peice (מסכה או קנולה נזאלית)

○        Sustained inflation בלחצים 20-25 ס?מ מים רלוונטי נכון להיום במחקרים בלבד *(לציין כי לאחר שנכתבו ההמלצות הופסק השימוש ב-Sustained Inflation ב.ב)

○        מספר הנשמות עדינות (ולא תכופות) יכולות לסייע כשיש אפניאות/ ברדיקרדיות

○        שימוש ב-HFNC פחות טוב מאשר CPAP

●        יעדי סטורציה-

○        שימוש בבלנדר לסטורציות המומלצות ב-10 דקות הראשונות (מ-60% עד 90%)

○        מתחת לשבוע 28 מומלץ להתחיל ב-30% חמצן, מעל שבוע 28 מומלץ 21-30%

○        מודדים סטורציה בשורש כף יד ימין!

●        אינטובציה-

○        מעטים הפגים שדורשים זאת, אם כן צריך גם לתת סורפקטנט

○        וידוא מיקום הטובוס ע?י האזנה ו-CO2 detector

טיפול בסורפקטנט

●        יתרונות- מוריד שכיחות PTX, משפר שרידות

●        בעידן ה-CPAP והצלסטון, ממליצים לתת רק כשיש קליניקה (לא מניעתי)

●        כלי עזר לאבחון RDS הינם צל?ח או US ריאתי, תבחין למדידת סורפקטנט bedside (בפיתוח), גזים בדם

●        מקרים קלים מתאוששים ספונטנית 48-72 שעות מהלידה ללא סורפקטנט

●        שיטת  IN-SUR-E– אינטובציה רק לשם מתן סורפקטנט ואקסטובציה מידית

●        שיטת LISA או less invasive surfactant administration–

○        מתן סורפקטנט ע?י קטטר מיוחד שמוכנס לטרכיאה תוך לרינגוסקופיה

○        אפשרי ליילודים שנתמכים ע?י CPAP, לא דורש אינטובציה, לשקול מתן סדציה לפני

●        שיטות נוספות שנחקרות- מתן סורפקטנט בשאיפה, דרך laryngeal mask או מתן פרינגיאלי

טיפול בסורפקטנט

●        לכל פג שזקוק להנשמה יש לתת סורפקטנט מן החי מוקדם ככל האפשר (אפילו בחדר לידה)

●        במקרים אחרים-

○        לשקול ביילודים עם קליניקה של RDS (מצוקה נשימתית) וצורך בחמצן מעל ל-30% בזמן מתן CPAP של לפחות 6 ס”מ מים

○        Poractant alfa במינון התחלתי של 200 מ”ג% הינו טוב יותר מאשר poractant alfa במינון של 100 מ”ג% או Beractant לטיפול ב-RDS

○        LISA הינה שיטת המתן המועדפת בילודים הנושמים ספונטינית על CPAP בתנאי שהרופא מנוסה בשיטה זו

○        לעיתים יש צורך במתן מנה שנייה או שלישית של סורפקטנט בפגים הזקוקים לחמצן ונשללו סיבות אחרות

○        כלי עזר לאבחון RDS הינם צל?ח או US ריאתי, תבחין למדידת סורפקטנט bedside (בפיתוח), גזים בדם

○        מקרים קלים מתאוששים ספונטנית 48-72 שעות מהלידה ללא סורפקטנט

ביחידה לטיפול נמרץ ביילוד

מתן חמצן לאחר ייצוב

●        הנחיות מבוססות על המלצות NeOProm collaboration

●        יעד סטורציה 85-89% מוריד שכיחות ROP אך מעלה תמותה ו-NEC

●        לכן ההמלצה היום לסטורציות 90-94% (עם התראה בין 89-95%)

●        אירועי היפוקסמיה וברדיקרדיה לסירוגין-

○        מעלים סיכון למוות מאוחר או נכות בגיל 18 ח?

○        יש להשתדל להימנע מהם, לא מצוין בדיוק כיצד

תמיכה נשימתית non invasive

●        השיטה העדיפה נכון להיום הינה CPAP–

○        מומלץ לכל היילודים בסיכון ל-RDS, דגש על פגים מתחת לשבוע 30 שלא דורשים אינטובציה

○        משפר חמצון, מווסת נשימה ומוריד שכיחות רה-אינטובציות

○        מספק חמצן (מחומם ולח) בלחץ מבוקר דרך קנולה נזאלית או מסכה אטומה

○        לחץ בין 5-9 ס?מ מים שומר על ה-URT, מנפח את הריאה ומונע תמט בסוף אקספיריום

○        לחצים גבוהים יותר משפרים חמצון אך מעלים ל-air leak

○        סיכון לפגיעה בפנים ו/או טראומה נזאלית

○        מומלצת גמילה הדרגתית, במיוחד בפגים קטנים

תמיכה נשימתית non invasive

●        BIPAP–

○        וריאנט של CPAP שמשתמש בלחצים שונים בין אינספיריום ואקספיריום

○        מייצר PIP של 9-11 ס?מ מים בקצב של 20 לדקה עם TI של 0.8 שניות

●        NIPPV–

○        מאפשר שימוש בלחצים דומים להנשמה מכאנית וסנכרון עם ניסיונות הנשימה של היילוד

○        לעומת CPAP מוריד רה-אינטובציות ו-air leaks אך ללא שינוי בשכיחות BPD

○        ניתן תיאורטית לתת גם בשיטת HFOV אך יש מידע שנוי במחלוקת לגבי התועלת

תמיכה נשימתית non invasive

●        HFNC–

○        חמצן מחומם/לח מועבר דרך האף ב-flow של 2-8 ליטר לדקה

○        עיקר הפעולה אינה ביצירת לחץ אלא ב-dead space CO2 washout

○        מעל שבוע 28 דומה בתוצאות ל-CPAP, נוח יותר לשימוש ופחות טראומה נזאלית

○        עם זאת, לפי ניסוי HIPSTER עדיין לא מונע צורך ב-CPAP ולכן לא מומלץ על פניו

תמיכה נשימתית invasive

●        פגים קטנים רבים עדיין דורשים הנשמה מלאכותית

●        מחצית מהפגים מתחת לשבוע 28 יכשלו בניסיון הראשון לאקסטובציה

●        המטרה- חמצון ואוורור במינימום פגיעה ריאתית בלחצים גבוהים או נמוכים מדי

●        סכנות-

○        ניפוח יתר מעלה סיכון ל-PTX ואמפיזמה אינטרסטיציאלית

○        לחץ נמוך מדי יוצר תמטים חוזרים בזמן אקספיריום ובהמשך לתהליך דלקתי

●        שיטת volume targeted ventilation–

○        מאפשר פחות שינויים ב-tidal volume וגמילה מלחצים מוגברים בהתאם להיענות הריאתית

○        מוריד משך אינטובציה, air leaks ו-BPD

○        לרב מתחילים מהגדרת נפח לפי 5 מ?ל/ק?ג ומשנים לפי נסיונות נשימה עצמונית וגזים בדם

○        ה-PEEP מוגדר לפי גזים בדם ויציבות המודינמית, בהתחשב במתן חמצן במינימום האפשרי

●        שיטת pressure support לעומת SIMV– לא הוכח שמשפר outcome

תמיכה נשימתית invasive

●        שיטת HFOV–

○        מאפשרת שחלוף גזים ב-tidal volumes נמוכים שניתנים בקצב מאוד גבוה

○        מגדירים continuous distending pressure לפי הלחץ בו סטרוציה יורדת + 1-2 ס?מ מים

○        יתרון קטן בהורדת שכיחות BPD, אך רב המחקרים לא השוו ישירות ל-VTV

●        שינוי אוטומטי של אחוזי חמצן לא הוכח כמשפר outcome

●        בבחירת שיטת ההנשמה, חשוב שכל הצוות יכיר אותה

●        יש צורך במעקב CO2 צמוד- הוכח כי היפו והיפרקרביה מחמירים outcome

●        גמילה-

○        רלוונטי כשיילוד יציב תחת ההנשמה וקיימות נשימות ספונטניות

○        שיקולים נוספים- גדילה טובה, FiO2, גזים בדם, MAP של 8 ס?מ מים או פחות

○        מתן סורפקטנט ב-RDS מאפשרת במקרים רבים אקסטובציה מוקדמת

○        מעבר מידי ל-CPAP או NIPPV משפר סיכויי הצלחה

שיטות לקיצור זמן ההנשמה

●        היפר-קפניאה (עורקית) מתירנית- עד 60, בתנאי שה-pH מעל 7.22

●        טיפול בקפאין (סטימולנט נשימתי)-

○        רב המידע הקיים מגיע ממחקר CAP שהשווה קפאין לפלצבו

○        מאפשר אקסטובציה מוקדמת, ירידה ב-BPD ותוצאות נוירולוגיות טובות יותר

○        ניתן לשקול גם ביילודים שבסיכון גבוה לאינטובציה ומקבלים תמיכה non invasive

○        העמסה לפי 20 מ?ג/ק?ג עם maintenance של 5-10 מ?ג/ק?ג/יממה

○        מינונים גבוהים יותר עלולים להיות קשורים ל-IVH, טונוס מוגבר ופרכוסים (דרוש עוד מחקר)

שיטות לקיצור זמן ההנשמה

●        סטרואידים פוסט-נטאליים-

○        מעל 50 ניסויים קליניים רנדומליים בנושא

○        דקסמטזון מעלה סיכוי לאקסטובציה מוצלחת, מוריד שכיחות BPD אך גורם להשלכות נוירולוגיות

○        הידרוקורטיזון מניעתי במינון נמוך מוריד שכיחות BPD ומשפר תוצאות נוירולוגיות מתחת לשבוע 25

○        סטרואידים באינהלציה- מוריד שכיחות PDA ו-BPD, במחקר NEUROSIS נטייה לתמותה מוגברת

○        ההמלצה- לשקול מתן מינון נמוך במונשמים מעל 1-2 שבועות או INH כשיש סיכון מוגבר ל-BPD

●        סדציה

○        קיים קשר בין פרוצדורות כואבות בחודש הראשון לבין התפתחות קוגניטיבית

○        צריך לקחת בחשבון כי סדציה עלולה להפריע לניסיונות אינטובציה ופרוצדורות כגון LISA

○        שימוש ממושך באופיאטים ומרפי שרירים לא מומלץ ולא נתמך ע?י הספרות

○        בפרוצדורות עם כאב מינימלי ניתן להשתמש בסוכרוז (או שיטות לא תרופתיות אחרות)

ניטור וטיפול תומך

●        ניטור-

○        מוניטור אק?ג וסטורציה באופן רציף, לחץ דם דרך arterial line או לסירוגין

○        CO2– בהנשמה ניתן להשתמש בגלאי CO2 או ETCO2, גזים חוזרים דרך קטטר עורק טבורי

○        מעקב CBC ואלקטרוליטים תוך שימוש במינימום נפח דם

○        נגישות להדמיה (רנטגן או US)- אישוש אבחנת RDS, שלילת PTX, הערכת מיקום טובוס / קטטרים

●        טמפרטורה-

○        שמירת חום גוף בין 36.5 ל-37.5

○        היפותרמיה מיוחסת ל-outcome גרוע, אך לא ברור עם הקשר ישיר

○        מומלץ להשתמש באינקובטורים סגורים עם לחות סביב 60-80%, עידוד קנגורו

●        אנטיביוטיקה-

○        מומלץ להתחיל רק בחשד לגבוה לספסיס (כוריואמניוניטיס, קליניקה של ספטיסמיה)

○        ביילודים עם RDS בסיכון מופחת לספסיס אפשר שלא להתחיל אנטיביוטיקה אמפירית

○        אם מתחילים בכל זאת, צריך לשאוף לחשוף לטיפול אנטיביוטי כמה שפחות, אפשר גם 36 שעות בלבד

●        נוזלים-

○        פגים קטנים מאבדים מים דרך העור כך שמאזן הנוזלים בדם משתנה

○        מומלץ להתחיל עם 70-80 מ?ל/ק?ג/יום ושינוי בהתאם למאזן נוזלים, אלקטרוליטים בדם ומשקל

○        שימוש בנפחים קטנים יותר מוריד PDA, NEC ו-BPD

○        דחייה של תוספת נתרן עד ליום השלישי או עד אובדן משקל של 5% משפר outcome

●        כלכלה-

○        התחלה מהירה של הזנה תוך ורידית וחשיפה לחומצות אמינו משפרת גדילה ואיזון חלבונים

○        חלבונים IV בין 1.5-3.5 גרם/ק?ג/יממה, שומנים IV בין 1-2 גרם/ק?ג/יממה (מקס? 4 גרם/ק?ג)

○        ביילודים יציבים ניתן להתחיל כלכלה אנטרלית עם חלב אם 0.5-1 מ?ל/ק?ג/שעה

○        עד 30 מ?ל/ק?ג/יממה ב-VLBW יציבים >> ללא עלייה בשכיחות NEC

○        עדיפות לחלב אם >> חלב מפוסטר מתורמת >> תמ?ל

לחץ דם ופרפוזיה

●        לחץ דם נמוך קשור ל-outcome פחות טוב-

○        לא מומלץ לטפל רק לפי ערך MAP (מאחר ובמקומות מסויימים מקובל להגדיר תת לחץ דם כש-MAP נמוך משבוע ההריון)

○        מומלץ לטפל אם יש הוכחה של פגיעה ברקמות (אוליגוריה, חמצת מטבולית, מילוי קפילרי ירוד)

●        ניתן להשתמש באקו לב להבנת האטיולוגיה (היפוולמיה, שאנט, פגיעה במיוקרד)

●        בולוסים של סליין פוגעים ב-outcome, ניתן לשקול מתן אינוטרופיים

●        סטרואידים, DCC והימנעות מהנשמה פולשנית מקושרים ל-MAP גבוה יותר

לחץ דם ופרפוזיה

●        PDA יכול להחמיר קליניקה של פגים עם RDS

○        כאשר חושבים כי ה-PDA תורם לתחלואה ניתן לשקול סגירה פרמקולוגית ע?י אינדומטיצין, איבופרופן או אקמול

○        הסגירה הטובה ביותר מושגת ע”י מתן איבופרופן פומי במנות גבוהות

○        סגירה ניתוחית רלוונטית רק אם התרופות נכשלו ויש קליניקה משמעותית

●        שמירה על רמות המוגלובין תקינות-

○        קיימות גישות רסטרקטיביות וליברליות יותר, שנוי במחלוקת מה עדיף

○        במחלת לב-ריאה  HB 12/HCT 36%, תלויי חמצן HB11/HCT 30%, יציבים HB7/HCT25%

דגשים אחרונים (עוד קצת…)

●        מוטציות גנטיות בייצור סורפקטנט לרב פטאליות, אין התייחסות לטיפול במאמר

●        טיפול בסורפקטנט יכול להיות רלוונטי גם בחסר משני (פנאומוניה, דימום ריאתי, MAS)

●        iNO לא מומלץ בשגרה, בשימוש ב-PPROM ו-PPHN

סיכום

●        יש הרבה מאוד גורמים לקחת בחשבון בטיפול בפג

●        לכל טיפול יש יתרון וחיסרון, תוך התייחסות לטווח קצר וארוך

●        הנחיות רבות כאן רלוונטיות לא רק בניהול RDS

●        חשוב להתעדכן כל הזמן (חידושים טכנולוגיים, עוד ועוד מחקרים)

https://www.karger.com/Article/FullText/499361