פרופסור אהרון קסל הוא מנהל המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה.

פוליפים אפיים הם גידולים רכים שפירים בצורת טיפה או ענב הנובעים מדלקת כרונית ומזדקרים  מרירית מערות האף (סינוסים) או תעלות האף. כ- 10% מהאוכלוסייה המערבית סובלת מדלקת סינוסים כרונית, כאשר ב- 20% מהמקרים דלקת הסינוסים מלווה בפוליפים אפיים. כרבע עד מחצית מהאנשים עם פוליפים אפיים סובלים גם מאסטמה. למחלה קוראים ‘פוליפים נזליים עם סינוזיטיס כרונית’ (.(CRSwNP שנים רבות הידע לגבי מהות המחלה היה דל וכן אפשרויות הטיפול היו מצומצמות. בשנים האחרונות התפרסמו עבודות מחקר רבות אשר הביאו להבנת מנגנון המחלה ודרכי הטיפול האפשריים . נתונים אלו “שפכו אור ” על תופעת הפוליפים האפיים (נאזליים) מה שיכול להקל רבות על הסובלים מהם.

מהם התסמינים?

דלקת כרונית בסינוסים המלווה בפוליפים אפיים, גורמת לגודש באף, הפרשות מהאף, כאב ראש או תחושת לחץ באזורים שונים של הפנים, ואובדן הדרגתי של חוש הריח ולעיתים של חוש הטעם.

הפוליפים האפיים גורמים לעיתים לחסימה של דרכי האף שעלולה לגרום קושי נשימה דרך האף, הפסקות נשימה בשינה הבאים לידי ביטוי בעייפות כרונית, זיהומים חיידקים חוזרים במערות האף והחמרת התקפי האסטמה בקרב חולי אסטמה.

האבחנה של פוליפים אפיים נעשית בעזרת טומוגרפיה ממוחשת (צילום לא פולשני שנועד לתת תמונה תלת-ממדית של פנים הגוף) ובדיקה אנדוסקופית.

במרבית המקרים בעולם המערבי, הדלקת הכרונית בסינוסים הגורמת להופעת הפוליפים האפיים הינה מסוג TYPE 2 – המאופיין בהסננה של אאוזינופילים (תאי דלקת) ושינוים הנובעים ברקמה, עקב  ציטוקינים מסוג IL-4, IL-5 וIL-13 (חלבונים קטנים אשר מהווים את הבסיס לתקשורת בין תאי מערכת החיסון ובין תאים השייכים לרקמות הגוף). דלקת  זו מופיעה גם בדרכי הנשימה של מרבית מחולי אסטמה קשה.

מי עוד סובל מפוליפים באף? (נאזלפוליפוזיס)

פוליפים אפיים ודלקת סינוסים כרונית מופיעים בנוסף במספר מצבים רפואיים ייחודיים המצריכים בירור וטיפול משולב ע”י רופאי אא”ג  ורופאי אלרגיה ואימונולוגיה קלינית כגון:

1.”תסמונת רגישות למשככי כאבים” (– ( Samter’sTriadתסמונת זו כוללת תסמינים כגון פוליפים אפיים, אסטמה ואי סבילות לתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות (NSAID ) כגון אספרין, נורופן ואטופן. חשיפה לתרופות אלו גורמת לגודש אפי, נזלת, קשיי נשימה ולעיתים תפרחת על פני הגוף. התסמונת מופיעה במרבית המקרים בגיל המבוגר ושכיחותה בקרב מטופלים הסובלים מדלקת סינוסים כרונית ופוליפים אפיים נעה בין 5-10%. הדלקת בסינוסים בחולים אלו קשה יותר מאשר בחולים ללא אי סבילות ל NSAID.

2.ציסטיק  פיברוזיס- מחלה גנטית, אוטוזומלית רצסיבית הבאה לביטוי כמחלה רב מערכתית. המחלה נגרמת כתוצאה מפגם בחלבון ה- CFTR אשר גורם להפרעה בהעברת יונים, במיוחד כלור ונתרן (מלח) דרך תאי אפיתל ברקמות שונות של הגוף. חולים אלה סובלים ממחלת ראות קשה ופגיעה במערכת העיכול. בנוסף, חלקם סובלים גם הם מפוליפים אפיים, אשר אינם נובעים מדלקת TYPE 2 . במחלה זו הפוליפים האפיים מופיעים בגיל הילדות ושכיחותן עולה לאחר גיל ההתבגרות.

3.דלקת זיהום פטרייתי (Allergic fungal rhinosinusitis)  – ב5-10% מהמטופלים אשר עוברים ניתוח עקב דלקת כרונית של הסינוסים ופוליפים אפים, ניתן למצוא דלקת המערבת זיהום פטרייתי (Allergic fungal rhinosinusitis). המצב  נובע  מתגובה של מערכת החיסון במנגנון המתווך ע”י IGE לפטרייה, מצב זה מחמיר את הדלקת ברקמת הסינוסים.

4. מחלות נדירות הפוגעות בכלי דם – גם מחלות נדירות עלולות להוביל לתסמינים של פוליפיים נאזליים. מחלות כגון Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis

איך מטפלים?

הטיפול הרפואי בדלקת סינוסים כרונית ופוליפים אפיים כולל שימוש בסטרואידים אשר מדכאים את התהליך הדלקתי. הסטרואידים ניתנים במשאפים או בנוזל שטיפה ולעיתים בכדורים דרך הפה.  מומלץ על שטיפות עם נוזל פיזיולוגי של דרכי האף ובמצבים בהם יש חשד לזיהום חיידקי ניתנת אנטיביוטיקה.

במקרים בהם אין שיפור למרות השימוש התרופתי המקובל, מבוצעים ניתוחים להסרת הפוליפים והרקמה הדלקתית הכרונית. הניתוחים מבוצעים בעזרת החדרת אנדוסקופ לחלל האף הסרת הרקמה הדלקתית וכריתת הפוליפים, (Functional Endoscopic Sinus Surgery).

במרבית מהמקרים חלה הטבה במצבו של המטופל לאורך זמן והוא שב להשתמש בטיפול שמרני לפי הצורך. ב10-15%  מהמקרים  ישנה הישנות מהירה של הדלקת הכרונית והופעת פוליפים פעם נוספת, המצריכה לעיתים התערבות ניתוחית חוזרת.

חידושים בטיפול – בשנים האחרונות חלה תפנית בגישה הטיפולית והוחל בשימוש בתרופות ביולוגיות, אשר מטרתן העיקרית היא חסימת פעילות הציטו קינים אשר מדרבנים את התהליך הדלקתי הכרוני במערות האף.  המחשבה על השימוש  בתרופות אלו נבע מהצלחתן בטיפול בחולי אסטמה קשה אשר חלקה סובל מתהליך דלקתי דומה בדרכי נשימה. בעקבות מחקרים מוצלחים שהדגימו יעילות טיפולית,אישר לאחרונה מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA ) את השימוש בתרופה הביולוגית הראשונה דופילומאב (Dupilumab) לטיפול בחולים הסובלים מדלקת סינוסים כרונית המלווה בפוליפים אפיים. התרופה ניתנת בזריקה תת עורית כל שבועיים והוכחה כיעילה בטיפול בדלקת כרונית של הסינוסים המלווה בפוליפים אפיים. השימוש בתרופה מהווה פריצת דרך טיפולית עבור החולים ומקטינה את הצורך בשימוש בסטרואידים וניתוחים ומשפרת את איכות החיים.  אנו מקווים כי בקרוב  תונגש  התרופה ותכשירים ביולוגים דומים באמצעות סל התרופות לחולים בישראל.