מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות סקירה שפורסמה בגיליון ה- 1 בדצמבר של הירחון Lancet Oncology, עולה עדות חזקה המצדיקה שימוש בטיפול נוסף ב- trastuzumab (Herceptin) ברוב הנשים עם גידולי שד קטנים עם T1b (בין 0.5 ל- 1 ס”מ) ו N0 (ללא בלוטות לימפה), החיוביים ל- HER2.

זאת, בניגוד לדעה הרווחת לפיה גידולים קטנים כאלו וקטנים יותר הינם בעלי פרוגנוזה מצוינת ולא מושגת בהם תועלת נוספת עם טיפול אדג’ובנטי.

עפ”י הסקירה, מחקרים רטרוספקטיביים אודות גידולים קטנים ללא בלוטות לימפה המטופלים בטיפול מקומי ולרוב ללא טיפול אדג’ובנטי מדגימים שרידות נטולת התלקחויות למשך 10 שנים של יותר מ- 90%.  אולם מחקרים רבים מתוכם מדגימים מגבלות, כולל מדגם קטן, מעקב קצר וטיפול אדג’ובנטי בחלק מן הנבדקות.

הסיכון לחזרת הגידול בתת קבוצה זו של חולות סרטן שד והיתרון האמיתי של טיפול אדג’ובנטי כלשהו נותרו בלתי ברורים לחלוטין.  בנוסף, גידולי שד חיוביים ל- HER2, המהווים כ- 15% עד 20% מן המקרים, מייצגים תת קבוצה ביולוגית מיוחדת הכרוכה במהלך קליני אלים יותר.

לדברי החוקרים, מידע רטרוספקטיבי מכמה מחקרים מראה כי HER2 הינו סמן לפרוגנוזה טובה פחות בחולים עם סוגי סרטן קטנים ללא בלוטות לימפה.  כמו כן לגדולים אלו סיכון מוגבר משמעותית לחזרה ואין להתייחס אליהם כאל מחלה בסיכון נמוך.

בעבר הודגם כי חולות עם גידולים חיוביים ל- HER2 זקוקות לטיפול אדג’ובנטי סיסטמי, וכי הביולוגיה של הגידול היא זו שקובעת ולא גודלו או דירוגו, וכל חולה עם גידול חיובי ל- HER2 צריכה להיות מסווגת כחולה בסיכון גבוה.

בסקירה הנוכחית מדגישים החוקרים כי מספר האבחנות של גידולים ראשוניים קטנים גובר לאור מודעות עולה ותוכניות סקר, ועל כן, עולה צורך להבהיר מהו הטיפול האופטימאלי במקרים אלו.

מחקרי ציר אודות טיפול אדג’ובנטי ב- trastuzumab כללו יותר מ- 14,000 נבדקות, אך לא כללו נשים עם גידולים הקטנים מ- 1 ס”מ.  יחד עם זאת, קיימת עדות לא ישירה לכך ש- trastuzumab עשוי להועיל לחולות עם הגידולים הקטנים הללו.  לדוגמא, קבוצה ממחקר ה- HERA (Herceptin Adjuvant) הראתה כי אלו עם גידולים בגודל 1 2 ס”מ הפיקו תועלת קלינית משנה אחת של טיפול אדג’ובנטי ב- trastuzumab הדומה לזו שהפיקה קבוצת המחקר המלאה.

בניתוח נוסף מן ה- Breast Cancer International Research Group 006 , תוצאות הראו כי חולות עם גידולים ללא עירוב בלוטות הדגימו תועלת תחת טיפול ב- trastuzumab הדומה לקבוצה כולה.

יחד עם זאת, העדר מידע תומך מציב את הרופאים בדילמה בבואם לבחור את הטיפול המתאים לקבוצה זו של סרטן שד.  ההנחיות עצמן בשלב זה במקרי סרטן שד קטן חיובי ל- HER2, אינן עחד משמעיות.

באופן אידיאלי, יש לערוך מחקרי ביקורת בבחירה אקראית המבוססים על טיפול ב- trastuzumab באוכלוסית החולות הספציפית.  אולם, לדברי החוקרים, מחקרים אלו אינם צפויים להתבצע ממספר סיבות: ראשית, ההיארעות הנמוכה יחסית של גידולים אלו תקשה על קיבוץ די נבדקות; שנית, הקושי לבצע מחקר ביקורת עם קבוצת ביקורת אשר לא תטופל כלל; ושלישית, בחירת הטיפול בקבוצת המחקר עשויה להיות שנויה במחלוקת.

על כן, ממליצים החוקרים להתחיל קודם לכן במחקרים פרוספקטיביים ללא בחירה אקראית.  כמו כן, לדעתם, יש להקים מאגרים פרוספקטיביים באשר לניהול חולות סרטן שד חיובי ל- HER2, וכן לשלב בהערכת החולה גם סמנים מולקולאריים ובדיקות גנטיות על מנת לנסות ולסווג סיכונים יחסיים בתת קבוצה זו.

Lancet Oncol. 2010;11:1193-1199

לידיעה במדסקייפ