שכיחות שברי מאמץ בעצם השוק בספורטאים מוערכת ב 10-20% מהרצים. רוב השברים מחלימים בטיפול שמרני. מיעוטם דורש טיפול כירורגי. גורם הזמן עלול לשחק תפקיד משמעותי בספורטאי צמרת ולהשפיע על שיטת הטיפול.

הסיבה לשברי מאמץ בעצם השוק היא מיקרוטראומה חוזרת, הגורמת לפעילות אוסטיאוקלסטית מוגברת ולחוסר איזון בין ספיגה ויצירה של עצם. המועדים ללקות בשברי כאלו, הם המשתתפים בפעילות מאומצת כמו למשל במסגרת צבאית או אימוני אתלטיקה.

מבחינים בגורמים אינטרינסיים ואקסטרינסיים העלולים לחשוף את המתאמן ללקות בשברים כאלו. בין הגורמים האינטרינסיים כוללים חוסר איזון הורמונלי, חסרים תזונתיים, מחלות עצם מטאבוליות, מיעוט יחסי באספקת דם לאיזור השבר בעצם וחוסר איזון שרירי. בין הגורמים האקסטרינסיים ניתן להבחין בהגברה פתאומית בעצימות האימונים ויתכן שילוב בין גורמים אינטרינסיים ואקסטרינסיים.

בנשים ידועה הטריאדה הכוללת אל ווסת, ליקוי תזונתי וצפיפות נמוכה של מינרלים בעצם, הנובעים כולם מאינטנסיביות אימונים גבוהה והפרעות אכילה (כמות קלוריות נמוכה בתזונה). אחוזי שומן נמוכים בגוף גורמים לרמות נמוכות של אסטרוגן ואלו גורמים לאוסטיאופורזיס.

שברי מאמץ בעצם השוק נוטים להופיע ב 3 מקומות: קורטקס פוסטרו-מדיאלי (השכיח ביותר), קורטקס קדמי (כ 4% מהמקרים) ופלטו טיביאלי. השברים בקורטקס הקדמי הם הבעייתים ביותר, כיוון שפוטנציאל ההחלמה הספונטאנית נמוך יותר.

סיפור המחלה: טיפול נאות מותנה כמובן באבחנה נכונה. אופייני כאב המתגבר באופן הדרגתי ללא חבלה זכורה. הכאב מוחמר בפעילות, בעיקר פעילות המלווה בעומסים חוזרים. תחילה הכאב מתגבר בסוף המאמץ ונרגע במנוחה, בהמשך יתכן שהכאב יימשך גם במנוחה ואף לפני השינה. המטופלים מדווחים בדרך כלל על הגברה חדה באינטנסיביות האימונים.

באנמנזה יש לברר מצב תזונתי עם דגש על סידן ובירור רמות ויטמין D במקרים המתאימים. תזונה בה אחוז שומנים נמוך עלולה להעלות את הסיכון ללקות בשברי מאמץ.

לנשים שלהן BMI נמוך, אל ווסת ומסת שריר נמוכה, סיכון גבוה יותר ללקות בשברי מאמץ. עוד גורמים העלולים להשפיע על אוסטיאופורוזיס ואוסטיאופניה כוללים מחלת הורמונליות, אלכוהוליזם, ובעיות בתפקוד כלייתי.

בדיקה גופנית: אופיינית רגישות במישוש באיזור השבר. ניקוש עלול לגרום לכאב גם לא על השבר עצמו. קפיצה על רגל אחת (Hop test), והפעלת מומנט כיפוף על הטיביה גורמים לכאב עז. יתכנו שינויים בעור מעל העצם באיזור השבר. יש לבחון כמובן ליקויי מנח של הטיביה, אי שוויון באורך רגליים, ליקויים במבנה כפות הרגליים, מבנה גוף רזה במיוחד והיקף סובכים נמוך כל הנ”ל עלולים להוות גורמי סיכון ללקות בשברי מאמץ.

אבחנה מבדלת: שברי מאמץ נובעים מתגובת עצם תקינה למאמצים חריגים. לעומת זאת שברי אי ספיקה נובעים מעומס נורמלי המופעל על עצם לקויה (אוסטיאופורזיס, או כל פתולוגיה אחרת בעצם). כאב ניכר ללא שבר יתכן גם באוסטיאואיד אוסטאומה או בגידולי עצם ובגרורות.

סינדרום עומס טיביאלי מדיאלי (Medial tibial stress syndrome  MTSS) קרוי גם Shin splints, גורם לכאב בחלק פנימי של השוק וחולף ברוב במקרים בטיפול שמרני. האבחנה המבדלת בין MTSS לשבר מאמץ אינה פשוטה. תיאורטית MTSS מקורו במתיחה של הפריאוסט משולב בעומסי כיפוף גבוהים הפועלים על הטיביה מדיאלית. שריר הסולאוס שמקורו בטיביה המקורבת מדיאלית ומכופף הבהונות הארוך (FDL) מתכווצים באפן אקסצנטרי בזמן נשיאת משקל בפרונציה של כף הרגל. נמצא כי לספורטאים הלוקים בפרונציה מוגברת של כף הרגל, סיכון גבוה יותר ללקות ב MTSS. ב MTSS שני השלישים הדיסטליים של הטיביה הפוסטרו-מדיאלית רגישים למגע, ותתכן נפיחות מקומית ממקור רקמה רכה.

בדיקות הדמייה יש לבצע רק לאחר כשלון נסיון טיפול שמרני או כשיש ספק באבחנה. במיפוי תלת פאזי ב MTSS תהיה קליטה אורכית בשלב השלישי. בשבר מאמץ תהיה קליטה מוגברת בכל השלבים. ב MRI נבחין ב MTSS בבצקת פריאוסטיאלית דיפוזית.

באבחנה המבדלת יש לזכור גם תסמונת מדור במאמץ וכן כליאת עצב. מצבים זיהומיים כאוסטיאומייליטיס נמצאים באבחנה המבדלת בעיקר בילדים ובמתבגרים.

הדמייה: צילומי רנטגן רגילים הם הראשונים לביצוע. הרגישות בצילום רנטגן לזיהוי שבר מאמץ נמוכה (10-50%). הממצאים בצילומים כוללים נפיחות רקמה רכה קדמית לטיביה, עיבוי קורטקס ושבר. אם צילומים ראשוניים תקינים, יש מקום לחזור על צילום ישר, צדדי ואלכסוני שבועיים מאוחר יותר.

ל MRI רגישות ומובהקות גבוהים בזיהוי שבר מאמץ וחשיבות רבה באבחנה המבדלת בשלילת מחלות אחרות. לפני עידן ה MRI, בדיקת מיפוי עצמות היתה בדיקת הבחירה בזיהוי שבר מאמץ. כמו ב MRI, ממצא במיפוי עצמות מופיע כבר בימים הראשונים של שבר המאמץ עם תחילת הסימפטומים (צילום רגיל עדיין ללא ממצא), אבל מידת המובהקות של בדיקה זו נמוכה וכן מידת החשיפה לקרינה רדיואקטיבית גבוהה יחסית.

בדיקות נוספות: במקרי חשד יש לבצע בדיקות לרמות ויטמין D וכן בדיקות פרופיל הורמונלי.

טיפול שמרני: שיקול מועד החזרה לספורט חשוב ביותר בספורטאים. על הרופא המטפל להתחשב בצרכיו ואופיו של המטופל, להכיר את מאפייני השבר, ולזהות שברים הדורשים זמן ממושך יותר להחלים וכאלו העלולים להסתבך באי חיבור. שברי המאמץ השכיחים ביותר, אלו המערבים את הקורטקס הפוסטרו-מדיאלי נוטים להחלים מהר יחסית, תוך 4-8 שבועות. על הרופא המטפל לזהות פקטורים אקסטרינסיים ואינטרינסיים שעלולים היו לגרום לשבר ולטפל בהתאם. גורם הסיכון השכיח ביותר הוא הגברה פתאומית באינטנסיביות האימונים. במקרים אלו אז יש לתת תקופת מנוחה, לאחריה חזרה הדרגתית לפעילות בעומסים נמוכים ולבסוף לפעילות מלאה. הכאב הוא המנחה את קצב החזרה לפעילות.

ספורטאיות הלוקות באל ווסת או מיעוט ווסת, יש להפנות לאנדוקרינולוג ולשקול בדיקות צפיפות עצם לזיהוי אוסטיאופורוזיס או אוסטיאופניה.

יש המטפלים במחוכים פנאומטיים. תיאורטית מחוכים אלו מנטרלים את הכוחות הגורמים לעומס עודף על עצם השוק וכך משיבים לאיזון את שיווי המשקל בין פעילות האוסטיאוקלסטים והאוסטיאובלסטים, אבל אין עדות חד משמעית כי טיפולים אלו אמנם יעילים.

טיפולים בגלי על קול (אולטראסאונד) או בגלי הלם נהוגים במספר מרכזים וגם לגביהם אין הוכחה חותכת כי יעילים באופן משמעותי.

טיפולים תרופתיים שונים נוסו, כולל ויטמין D וסידן (בעיקר כשיש חסר מוכח בויטמין D) וביפוספונטים כאמצעי טיפול או מניעה, ללא עדות לשינוי מוכח במהלך המחלה.

טיפול כירורגי: מיועד למקרים בהם לא הושג חיבור, למרות טיפול שמרני ממושך ובחשד לאי חיבור או לחיבור מאוחר. השברים, המועדים לחיבור מאוחר או אי חיבור, הם שברי מאמץ בקורטקס הקדמי של הטיביה. טיפול שמרני עד להחלמת שברים אלו יכול לארוך שנה שלמה. הטיפול הכירורגי הנפוץ הוא מסמור תוך לשדי, המאפשר חזרה מהירה יחסית לספורט מלא (4 חודשים לאחר הניתוח באחת העבודות). אחד הסיבוכים השכיחים בניתוחים אלו הוא כאב בחלקה בקדמי של הברך.

שיטה כירורגית נוספת היא קיבוע בפלטה קדמית, שמטרתה לאזן את כוחות המתיחה המופעלים על השבר ולהימנע מהכאבים בקדמת הברך, המופיעים לאחר מסמור תוך לשדי. במקרים אלו מבצעים גם הטרייה של איזור השבר ויש המוסיפים חומר עצם סינטטי לשפר איחוי. תופעת הלוואי העיקרית בניתוח זה, היא בליטה של הפלטה, המחיייבת לעיתים הוצאתה.

סיכום: שברי מאמץ בעצם השוק שכיחים יחסית בספורטאים. ברובם יש לטפל שמרנית. בטיפול יש להתמקד בסיבות השבר. על הרופא להבין מהם דרישות המטופל מבחינת מועד החזרה לפעילות ובהתאם לתכנן את הטיפול. 

Feldman JJ. Bowman EN. Phillips BB. Weinlein JC. Tibial stress fractures in athletes.  Orthop Clin N Am 47 (2016) 733-741

.

הערות העורך: שברי מאמץ שכיחים בספורטאים, סיבתם העיקרי היא הגברה פתאומית לא מאוזנת באינטנסיביות האימונים. במחוזותינו, הקהל המועד לפורענות, כולל חיילים בשירות פעיל, נערים טרום גיוס המתחילים באימוני כושר קרבי (מאוזנים יותר או פחות) וכן מבוגרים בגילאי ביניים המחליטים כי חצי מרתון או מרתון הם המטרה הבאה, ומתחילים באימונים מפרכים.

המפתח באבחנה הוא אנמנזה קפדנית. הבדיקה הפיזיקלית פשוטה יחסית וברוב המקרים אין צורך בהדמייה או די בצילומי רנטגן פשוטים ובסיסיים, על מנת לשלול מצבים אחרים ולהתחיל בטיפול.

המסר למטופל חייב להיות כאב אינו מחשל, אין להתעלם מכאב, ואם אכן מופיע כאב, פירושו החמרה במצב ויש לחזור למנוחה או להפחית עומסים.

מתיח לבצע מיפוי? מתי MRI? בדיקות אלו נועדו בעיקר לשלול אבחנות אחרות. כשסיפור המחלה ברור, הבדיקה הפיזיקלית חד משמעית ואין חשד במחלה זיהומית, גידולים או אבחנה אחרת, חיסכו את חשיפת המטופל לקרינה רדיואקטיבית (מיפוי עצם), חיסכו טרטורים מיותרים (MRI). הקדישו זמן להסברים אודות מהות הבעייה, החשיבות הרבה במנוחה וחזרה הדרגתית איטית לפעילות ובמקרי הצורך (נדירים מאד) שיקלו התערבות כירורגית.