בארה”ב כל שנה משתתפים 40 עד 60 מיליון ילדים בפעילויות ספורט מאורגנות. חשיבות הספורט לבריאות הגופנית והנפשית ידועה וברורה. אבל פציעות עומס יתר עלולות להופיע בספורטאים צעירים בשל עומס גבוה על הגוף, ללא הכנה מוקדמת מתאימה. ספורט מאורגן תורם לפציעות אלו. הילדים מתחילים פעילויות ספורט מאורגנות בגיל מוקדם יותר ולעיתים עוסקים במספר ענפי ספורט במקביל.

באווירת תחרותיות היתר הקיימת היום גם בספורט בגיל הילדות ובנוער, יש שהספורטאי הצעיר מתאמן 9-12 חודשים בשנה בענף ספורט מסויים ומעלה בכך את הסיכון ללקות בפציעת עומס יתר

על מנת להקטין את הסיכון לפציעות כגון אלו בילדים ובמתבגרים, יש להתרכז בלימוד ויישום טכניקות הקשורות לענף הספורט, לשלב אימוני כוח, להשתמש בציוד מגן מתאים, ולהימנע מהתמקצעות יתר בענף אחד בגיל צעיר.

בכל מקרה בו מתלונן ספורטאי צעיר על כאבים, יש לשלול תחילה סיבות כגון זיהום, מחלה ראומטית או תהליכים תופסי מקום. לצורך כך, יש להתרכז בסיפור המחלה ובבדיקה הגופנית ולוודא שאין דגלים אדומים כמו כאבי לילה, ירידה במשקל, הזעות לילה, חום סיסטמי ונפיחות סימטרית במפרקים. רק לאחר שלילת האפשרות של מחלות אלו, יש לשקול פציעת עומס יתר.

כתף: בהמשך מתרכז המאמר בפציעות כתף ומרפק המאפיינות מקצועות הטלה ושכיחות מאד בכדור בסיס בארה”ב. בארצנו ספורט זה פחות פופולרי ומעטים הילדים העוסקים בו לכן אציין רק את עיקרי הדברים.

אפיפיזיוליזיס של ההומרוס המקורב יתכן בגילאים 11-16 ושיאו בגיל 13 בבנים. הסיכון ללקות במחלה זו קיים גם בטניסאים, שחיינים, מתעמלים ושחקני כדורעף. לרוב מדווחים הלוקים בבעיה זו על כאב המחמיר בהדרגה, ממוקם לכתף, ונרגע במנוחה. קיימת רגישות מקומית בזרוע מקורבת ותתכן הגבלת בתנועות הכתף בשל כאבים.

האבחנה היא בצילום רנטגן של שתי הכתפיים. מבחינים בהרחבה של לוחית הצמיחה בצד הפגוע. אם הצילומים תקינים והחשד הקליני גבוה ניתן להדגים אפיפיזיוליזיס כזה ב MRI.

הטיפול הוא מנוחה מוחלטת מהספורט הספציפי בו עוסק הספורטאי ל 3-4 חודשים.

מניעת פציעת עומס כזו תתכן ע”י אימון בטכניקה נכונה של פעולת הכתף בענף הספורט הספציפי. בנוסף מומלץ חיזוק שרירי פלג גוף תחתון, שרירי בטן וגב על מנת לתת בסיס יציב לפעולת הכתפיים. לכן יש לחזק את שרירי הליבה, בעיקר את שרירי הבטן וכן את שרירי ה 4 ראשי. יש לבצע מתיחות ולמנוע קיצורים של חגורת שרירי הכתף והגב.

חשוב ביותר לאפשר במשך שנה לפחות 4 חודשים של מנוחה מפעולות הכרוכות בהנפת הזרוע מעל גובה הכתף (הטלה. הנחתה בכדורעף, הגשה בטניס תנועת חתירה בשחייה), מהם חודשיים לפחות רצופים.

מרפק: כאן הפציעה האופיינית היא אפיקונדיליטיס מדיאלי בגילאים 9-13 שנים בקרב מטילים בכדור בסיס. האבחנה מבוססת על ממצאים בבדיקה הקלינית. בצילום מבחינים לעיתים בהרחבה של מרווח האפופיזה או פרגמנטציה שלה. הטיפול הוא 6 שבועות מנוחה מוחלטת מהטלה וחזרה הדרגתית לפעילות תוך הקפדה על טכניקה נכונה.

שורש יד: הפגיעה הנפוצה במפרק זה, היא דלקת בלוחית הצמיחה הרדיאלית. אפיפיזיטיס כזה יתכן במתעמלים ושכיח יותר בקרב בנות בגילאים 8-15 שנים. מנגנון הפציעה הוא כוחות דחיסה וכוחות גזירה המופעלים על שורש יד בדורסיפלקציה (עמידת ידיים למשל).

הנפגעים מדווחים על כאב בשורש היד בצד הרדיאלי. הכאב מופיע במאמץ בו מופעל עומס על שורש היד אך יתכן גם במנוחה. תתכן נפיחות בשורש היד וירידה בטווח התנועה. קיימת רגישות על הרדיוס הדיסטלי. כאב בדורסיפלקציה וירידה בכוח האחיזה. בצילום רנטגן תתכן הרחבה או טשטוש של גבולות לוחית הצמיחה, שינויים ציסטיים או סקלרוטיים בלוחית הצמיחה, יתכן דורבן מטפיזרי דיסטלי פלמרי ואולנר ווריאנס חיובי.

הטיפול מתחיל בהפסקת פעילות המאמצות את שורש היד ל 6 שבועות, תרופות NSAID, קיבוע בסד תחת המרפק ופיזיותרפיה. אם עדיין קיים כאב לאחר תקופת המנוחה הראשונה, אין לחזור לפעילות עד שהכאב חולף לחלוטין.

בפיזיותרפיה הדגש הוא על שיפור הגמישות והכוח של השרירים המייצבים את שורש היד ושרירי כף היד. ניתן לשקול בחזרה לפעילות שימוש במחוך אשר ימנע דורסיפלקציה קיצונית של שורש היד.

גב: באתלטים צעירים ספונדילוליזיס הוא גורם משמעותי לכאבי גב תחתון. זהו שבר בפארס אינטרארטיקולריס לרוב בחולייה L5. יתכן חד צדדי או דו צדדי. שבר דו צדדי עלול לגרום להחלקה קדמית או אחורית  – ספונדילוליסטזיס. ההסתמנות השכיחה היא כאבי גב תחתון המתפתחים לאט ומחמירים בפעילות, בעיקר ביישור יתר של הגב ובמאמץ מתגבר של עמוד השדרה. בבדיקה גופנית נמצא כאב מתגבר ביישור יתר, קיצור המסטרינגס והיפרלורדוזיס מותני. אין בדיקה גופנית שבה ממצאים ייחודיים לספונדילוליזיס או ליסטזיס. במישוש מוצאים לעיתים מדרגה מעל הזיז האחורי של החולייה שהחליקה. כאב מתגבר ביישור יתר בעמידה על רגל אחת אינו פתוגנומוני לליזיס או ליסטזיס.

צילומים מבצעים במנחים ישר צדדי ואלכסוניים. במקרה שאין ממצא בצילומים והחשד בליזיס או ליסטזיס גבוה, יש לבצע MRI של עמוד שדרה מותני. בדיקה זו עדיפה על CT. ב MRI ניתן לזהות שלבים מוקדמים של ליזיס. הרגישות זהה לזו של בדיקת CT, אבל אין כמובן חשיפה לקרינה מייננת.

בזיהוי מוקדם של ספונדילוליזיס סיכויי החלמה מלאה גבוהים תחת טיפול שמרני.

הטיפול המומלץ הוא מנוחה מפעולות הגורמות לכאב, ובעיקר הימנעות מכל פעילות בה יישור יתר של הגב. במסגרת פיזיותרפיה מושם דגש על תרגול פעולות כיפוף של הגב

חזרה לספורט בזיהוי וטיפול מוקדמים תתכן תוך 6-8 שבועות בהתאם לחומרת הפציעה. זמן ההחלמה יכול לארוך עד חצי שנה.

לא נמצאה הוכחה חד משמעית ליתרון בטיפול במחוך.

במקרים בהם אין שיפור בתלונות החולה לאחר לפחות חצי שנה של טיפול שמרני או אם חלה התדרדרות בחומרת ההחלקה, או מדובר בספונדילוליסטזיס בדרגה גבוהה או בנוכחות ממצאים נוירולוגיים, יש להפנות את המטופל למומחה גב לשקול טיפול כירורגי.

ברך: כאב  פטלופמוראלי מהווה סיבה שכיחה לכאבי ברך בילדים. הכאב בקידמת הברך או עמוק לפיקה, מוחמר בפעילות בה יישור הברך, מוחמר בטיפוס או בירידה במדרגות ובפעולות רכינה. הכאב בולט לאחר קימה מישיבה ממושכת. לעיתים קרובות ברכינה על הברך הכואבת יש בריחה לוולגוס בשל חוסר איזון בפעולות השרירים סביב הברך.

הטיפול הוא בפיזיותרפיה עם דגש על חיזוק שרירים אבדוקטורים של מפרק ירך וכן שרירי 4 ראשי ובנוסף עבודה על מתיחות שרירים, העלאת הגמישות ושיפור תחושת המצב.

עוד שכיח בפציעות הברך אפופיזיטיס המערב את מנגנון היישור של הברך. אפופיזיטיס של הגבשושית הטיביאלית (אוסגוד שלטר) או של הקוטב התחתון של הפיקה (סינדינג לרסן ג’ונסון). מצבים אלו מופיעים בדרך כלל בגילאים 10-15 שנים. מתפתחים בהדרגה, הכאב בקידמת הברך מוחמר בריצה וקפיצה. אין חובה לבצע צילום לאישוש האבחנה ודי בבדיקה גופנית בה באוסגוד שלטר רגישות על הגבשושית הטיביאלית ובסינדינג לרסן בקוטב תחתון של הפיקה. הטיפול בשני המצבים הוא שמרני. קירור מקומי, NSAID, פיזיותרפיה ושינוי אופי הפעילות הספורטיבית. טיפול כירורגי נדרש לעיתים נדירות.

עקב: אפופוזיטיס של העקב (Sever disease) הוא הסיבה השכיחה ביותר לכאבי עקב בספורטאים צעירים. הגיל השכיח הוא 8-15 שנים, יתכן חד צדדי או דו צדדי. בבדיקה הגופנית, אופייני כאב בעמידה על העקב של הרגל הכואבת ומבחן סחיטה חיובי של העקב. לממצאים אלו רגישות ומובהקות של 95% לאבחנת Sever. האבחנה מבוססת על סיפור המחלה והממצאים בבדיקה. צילומים אינם הכרחיים לאבחנה כיוון שפרגמנציה של לוחית הצמיחה או סקלרוזיס של הלוחית נמצאו בכ 50% מהספורטאים שאינם מתלוננים על כאב. הטיפול ברוב המוחלט של המקרים שמרני וכולל שינוי סוג הפעילות בה עוסק האתלט, מדרסים, קירור מקומי, טיפול בNSAID ופיזיותרפיה. זמן ההחלמה הממוצע הוא כ 60 ימים אך בהחלט יתכנו התלקחויות חוזרות עד לאיחוי המלא של האפופיזה.

למאמר

Lintner LJ, Swisher J, Sitton ZE. Childhood and Adolescent Sports-Related Overuse Injuries. Am Fam Physician. 2023 Dec;108(6):544-553. PMID: 38215415.

הערות העורך: בארה”ב נטל פציעות בעומס היתר בילדים ומתבגרים הולך ועולה. אחת הסיבות המרכזיות, היא ניסיון ההורים להגשים את חלומם האישי דרך ילדם. להפוך אותו לספורטאי על. לצורך זה כל האמצעים כשרים.

גם בארצנו מספר הילדים הפוקדים את המרפאות האורטופדיות ואת מכוני הפיזיותרפיה בתלונות אלו עולה. תפקידנו אינו רק לאבחן נכונה ולטפל בהתאם, אלא גם להסביר הן להורים והן לספורטאי הצעיר מה הסיבה לפציעה ואיך להימנע מפציעה חוזרת. חשוב מאד להדגיש את החשיבות הרבה של חופשה מעיסוק בספורט הספציפי. גם בליגות המקצועניות הטובות בעולם יש פגרה.

ועד נקודה חשובה. כמעט בכל המקרים האבחנה מושתתת על אנמנזה קפדנית וממצאים בבדיקה הגופנית. הדמייה אינה חיונית (למעט אולי בספונדילוליזיס, ספונדילוליטזיס, ואפיזיטיס של לוחית הצמיחה ברדיוס דיסטלי ובהומרוס פרוקסימלי). הימנעו מחשיפה מיותרת לקרינה, התרכזו בבדיקה הגופנית, לא חובה CT, לא חובה MRI. חיסכו להורים לחץ וחיסכו גם משאבים.

ועוד הערה חשובה. אני מכיר לא מעט רופאים שפוקדים על הילד “עליך להפסיק מייד לשחק כדורגל” (בשל אוסגוד שלטר למשל), “המשך משחק רק יחמיר את הכאב”. מעטים הילדים והמתבגרים אשר ימלאו הוראה גורפת כזו ,כשהם אוהבים לשחק כדורגל. הורו להם להקטין את תדירות הפעילות. לרווח את ימי האימונים, לקחת הפוגה קצרה. תנו הוראות אותן יכול הילד למלא כשהוא מבין שיש אפשרןת לחזור לספורט מלא אם אכן ימלא את הנחיותינו.