ילדים

דיון קליני – ילדה בת 14 שלקתה בנפיחות הסנטר והיפרקלצמיה

נערה בת 14 אושפזה בבית החולים עקב תפיחות הסנטר בצד שמאל. הילדה הייתה בריאה עד ששה שבועות לפני אשפוזה. אז היא הרגישה לראשונה גוש בצד שמאל של הסנטר, ללא רגישות וללא כאבים. האבחנה הראשונית הייתה תפיחות של בלוטת הרוק. בשלושת השבועות הבאים הגוש המשיך לגדול והופיעה נפיחות של הלחי והצוואר בצד שמאל. כעבור שלושה שבועות היא התחילה טיפול בצפהלקסין (cephalexin).  שמונה עשר יום לפני אשפוזה היא נבדקה במרפאת אף, אוזן וגרון. חום הגוף היה 37.2 מעלות, לחץ הדם 132/90, הדופק 88 לדקה וה-BMI 21.  בבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של המנדיבל (mandible) הצילום הראה גוש בגודל ש 3.7 ס”מ בסנטר השמאלי, עם תכונות שתוארו באנגלית כ- lytic and expansile lesions – כלומר אזורים של הרס ושל תפיחות. לא נראו מפלסים של נוזל. לא נמצאה לימפאדנופתיה. החולה הופנתה שוב  למרפאת אף אוזן וגרון, ושם התגלה שחמש עשרה יום לפני קבלתה היא הרגישה נימול וחוסר תחושה בצד שמאל של הפנים. בבדיקות המעבדה התקבלו ערכים תקינים עבור הרמה של אלקטרוליטים בדם וספירת  הדם. תפקודי קרישה ותפקודי  כליות היו תקינים.  רמת הסידן בדם הייתה 11.5 מ”ג/ד”ל, שהוא ערך מעל הנורמה, ורמת האלבומין הייתה 4.1  ג”ם/ליטר. צילום החזה היה תקין. נלקחה ביופסיה דרך הפה שהראתה שהגידול היה מוקף עצם ודם, ובגוש עצמו גדלו אוסטיאוקלסט תאי ענק, כלומר osteoclast giant cells .  לפיכך הגידול היה central giant cell lesion  או giant cell granuloma. 

הגידול  נכרת בניתוח ובבדיקה היסטולוגית נמצאו תאי ענק מרובים. למחרת אשפוזה רמת הסידן בדם הייתה 12.6  מ”ג/ד”ל. רמת הורמון הפרא-תירואיד הייתה 396 פיקוגרם/מ”ל, כשהרמה התקינה היא 10-60. עלייה דרמטית אם כן ברמת הורמון הפרא-תירואיד. 

בשלב זה התחיל הדיון והמדיין ציין שהנימול, עליו החולה התלוננה בוודאי נבע מלחץ על העצב השביעי. זמן קצר לפני הביופסיה התגלתה העלייה ברמת הסידן. מתולדות המשפחה ראוי לציין שסבתא מצד האם לקתה בעבר באדנומה (adenoma) בבלוטת הפרא-תירואיד וסרטן בשד ובמעי הגס.

המדיין ציין ששתי התלונות העיקריות היו גידול בסנטר ועלייה ברמת הסידן בדם. הוא  ציין שהוא ידון באבחנה המבדלת של כול אחת מהתלונות האלה ובסוף ינסה להגיע לאבחנה שתכלול את שתי האבחנות. באשר לגידול, הביופסיה של הגוש הייתה אופיינית ל-giant cell tumor   אך המדיין טען שאבחנה זו לא סבירה כי היא תמיד מלווה בכאבים ורגישות.

יש לשקול גם אבחנות נוספות כגון  ציסטה כתוצאה ממפרצת כלומר aneurysmal bone cyst , brown tumor, או ossifying  bone cyst.  אבחנות  נוספות שיש לשקול הן גרורות של סרטן ו-ossifying fibroma.  הודות למצבה הכללי הטוב של החולה גידול ממאיר לא נראה סביר. אבחנות נוספות כללו multiple myeloma ו- fibrous dysplasia of bone. 

Ossifying fibroma  לא מתאים כאן, כי התמונה הרדיולוגית לא אופיינית  לגידול זה.

ואחרון אחרון חביב, האבחנה של Brown tumor.  אבחנה זו אכן מתאימה, בגלל ההרס של קליפת             העצם – כלומר  הקורטקס. גידולים אלה הם תוצאה של חשיפה ממושכת להורמון פרה-תירואיד.   תאי ענק נמצאים בגידולים אלה וכפי שראינו רמת הורמון זה גבוהה בחולה שלנו.

כאשר המעבדה מדווחת על רמת הסידן, הצעד הראשון הוא לוודא שהבדיקה מדויקת  בהתחשב ברמת האלבומין. חייבים לחשוב על סיבות אפשרויות להיפרקלצמיה. האם יש עדות לספיגה מוגברת של העצם?  האם יש גרורות בעצם או אולי ספיגה מוגברת של סידן מהמעי? האם העלייה של רמת הסידן בדם קשורה להפרשה מוגברת של הורמון הפרה-תירואיד בקיצור PTH. ספיגה של עצם שאינה מועברת על ידי PTH מתרחשת כאשר יש היפרקלצמיה שמתלווה לסרטן או למחלה דלקתית, ואז בדרך כלל רמות ה-PTH  בדם נמוכות.  היפרוויטמינוסיס D בדרך כלל מלווה  בהיפרקלצמיה  ובדיכוי רמות ה PTH. ליקויים בהובלת הזרחן  בכליות עלולות להביא לידי יצירה של המטבוליט הפעיל של וויטמין D, דהיינו 1,25  di-hydroxy vitamin D  ועל ידי כך להביא לידי היפרקלצמיה  גם כתוצאה מספיגה מוגברת של סידן מהמעי ושחרור מוגבר מהעצם. רמות ה PTH יהיו נמוכות.

כאשר חולה זה אושפזה בבית החולים, רמות הסידן היו גבוהות וכן היו רמות ה PTH.  ממצאים אלה תומכים באבחנה  של היפר-פרה-תירואידיזם ראשוני.  ממצא זה רומז על אבחנה של אדנומה בודד של בלוטת הפרה-תירואיד, אבל איננו  שולל  אבחנה של כמה אדנומתה (adenomata) כאלה  או multiglandular parathyroid hyperplasia.  העלייה המתמדת של אלקליין פוספטזה היא עדות לכך שיש גירוי מתמיד על ידי PTH  על תאי אוסטיאובלסתים.

עכשיו מילה על תסמונות משפחתיות של hyperparathyroidism.

הזכרנו את העובדה שסבתה החולה לקתה באדנומה של הפרה-תירואיד. לכן מן הראוי לברר שמא החולה שלנו שייכת לאחת התסמונות המשפחתיות של hyperparathyroidism משפחתי, ובמיוחד ל-multiple endocrine neoplasia syndromes  מסוג 1, 2 או 4, או מסוג hyperparathyroidism- jaw tumor.  בקרב חולים מבוגרים מחולה זו, multiple endocrine neoplasia מתבטאת בדרך כלל על ידיhyperparathyroidism , ובדרך כלל פוגעת בכמה בלוטות. תסמונת hyperparathyroidism- jaw tumor  נובעת ממוטציה המאופיינת  על ידי אחד או יותר adenomata  בבלוטת ה  parathyroid. חולים להם המוטציה CDC73    נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סרטן הפרה-תירואיד, והם חייבים להישאר במעקב כל ימי חייהם.  חולים אשר נושאים את המוטציה CDC73  ולהם פעילות יתר של בלוטת הפרה-תיראיד, עלולים לפתח brown tumor   של הלסת.

כדי להבדיל בין אדנומה בודדת של בלוטת הפרה-תירואיד לבין מחלה הפוגעת בכמה בלוטות, יש צורך בבדיקות הדמיה. בדיקת ההדמיה תעזור גם למנתח לבחור את הגישה המיטבית בניתוח.  איך ישפיע הממצא של hyperparathyroidism   על האבחנה של הגידול בלסת? קיימת אפשרות שמדובר ב-ossifying fibroma. מנגד, brown tumors הם סיבוך מוכר של hyperparathyroidism, והממצאים בביופסיה ובבדיקות ההדמיה מתאימות יותר ל- brown tumor.

ואכן זאת הייתה האבחנה.

הגידול נכרת בניתוח, תוך מאמץ לשמור על השיניים. שלושה שבועות לאחר כריתת הגידול בלסת החולה נותחה בבלוטות הפרה-תירואיד העליונות. הבלוטה השמאלית העליונה הייתה מוגדלת, רוחבה היה 2.4 ס”מ ומשקלה 150 מ”ג. המשקל התקין הוא עד 60 מ”ג. הגידול היה מרובה תאי “chief” ובצביעה אימונו-היסטוכימית הייתה חיובית לכרומוכרנין, ל-PTH ולפרפיברומין שהוא התוצר של הגן CDC73. 

רמות הPTH- ירדו מיד לאחר הניתוח, ובביקור מעקב 10 חודשים לאחר הניתוח רמת ה PTH והסידן נשארו תקינות, צורת הפנים היית סימטריות והשיניים נשמרו.

המקרה תואר בכתב העת New England Journal of Medicine    ב 21 באוקטובר 2021.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים