הערב הראשון של כנס ראשי האיגודים של הר”י התמקד בבעיות אקטואליות ושכיחות של הרופא בישראל, שכמובן נוגעות למאבק המתמיד בין הרפואה לתקציב.

הרצאתו של פרופ’ אבינועם רכס, הרצאה הנקראת “בין הדולר לסטאטוסקופ”, הייתה הבולטת והפרובוקטיבית ביותר באירוע. בחדות של איזמל מנתחים, אם ניתן להתבטא כך, ניתח רכס את הקשרים הבעייתים שיש לרופא הן מול הקופות והן מול חברות התרופות.

“מופעלים עלינו כוחות ואינטרסים של מאות או  מיליארדי ש”ח, שמעוניינים להשפיע על העט שלנו, אותה עט אשר כותבת את המרשם” מסביר רכס. “הכוחות הללו מתחלקים לשניים: חברות התרופות, והקופות”.

“בין החולה לרופא” מסביר רכס “אין יחסים כלכליים נורמליים.” העלות הכרוכה בהחלטות הרפואיות שלנו אינן מעניינו של הרופא או החולה. הלחץ לכן מגיע מאלה שכן אינטרסנטים להחלטות אלה: חברות התרופות והקופות.

עם לא מעט ביקורת עצמית, הציג רכס, תרתי משמע, בעזרת צילומים אותנטיים,  את שולחן עבודתו ואת חדר עבודתו, המוצף בשמות מותגים מסחריים של תרופות: השעון של “ריזלט” של MSD, לוח השנה של JANSSEN-CILLAG , העטים של “רביף” של סרונו, אחרים וכד’. “שטיפת  מוח” קרא רכס “עושים לנו שטיפת מוח”, ושלא לדבר על הכנסים, ארוחות, סופי שבוע, נסיעות לחו”ל , מחקרים ומה לא.

“זה מגיע לכך” סיפר באירוניה “שאנשי טבע, משווקת הקומפקסון,  שהתארחו אצלי במשרד קיבלו קפה בספלים של “רביף”, היריב המר …”

“ולמי שחושב שלכל אלה אין כל השפעה על התנהגותו המרשמית – או שהוא נאיבי מאוד או …” המשיך רכס לטעון בלא מעט להט תוך שהוא מציג תוצאות מחקרים שהוכיחו שרופאים נוטים בהחלט לשנות את התנהגותם המרשמית כתוצאה של סופי שבוע וכיו”ב. “לפחות 25% מהרופאים משנים את התנהגותם המרשמית בעקבות אירועים כאלה” ציטט מאחד המחקרים.

“צריך להודות על האמת” טוען רכס “תעשיית התרופות בארץ תומכת באיגודי הר”י בהיקף של 20-40 מיל’ ש”ח בשנה. והתופעה אינה מקומית” מציג רכס נתונים מארה”ב “ההשקעה הממוצעת ברופא לשנה ע” התעשייה היא 10,000 $”

“יותר מזה” המשיך רכס” אנו שומעים מידידינו בחברות התרופות שיש גם רופאים שאומרים להם במפורש: אם לא תתן לי נסיעה לחו”ל , או מקרר וכיו”ב – לא תקבל את התמיכה והמרשמים שלי…כך שגם אנו לא ממש נקיים”.

“ולכן” מסכם רכס “אנחנו לא יכולים בלעדיהם, אבל אנו חייבים להיות שקופים לציבור”

“אבל, אם הקשרים הללו אולי  לא פוגעים בהכרח  בחולה” המשיך רכס “ניחא – אנו אולי  יכולים לחיות עם זה. הבעייה היא שזה עשוי לפגוע בהחלט בקופה – או בתקציב”. וכאן עובר רכס לנתח את הקשר של הרופא מול הקופה. לא לפני שהוא קורא לחדד ולרענן את הקוד האתי של הרופאים, שאמור גם לחיות בקונצנסוס עם הקוד האתי של חברות התרופות- מהלך אשר נרקם בימים אלה בשיתוף עם פארמה ישראל. (אגב, נושא זה יידון בהרחבה גם בפורום השיווק הפרמצבטי  אשר e-Med בשיתוף עם מומנטום הדרכה ומדיקל מדיה יזמו, ב- 5/2/03 , בהשתתפותו של פרופ’ רכס עצמו).

וכשרכס עובר לדבר על הקשר עם הקופות, עוצמת הקול והחריפות שלו עולים. בתחילת ההרצאה ביקש רכס מראש להתייחס להרצאתו כאילו והוא סוקר את מצב הרופא בבולגריה. כלומר, מכיוון הנושא כל כך טעון רגשית “אנא, נסו להתייחס לניתוח שלי כאילו שהוא תיאורטי ואקדמי…” הבקשה הזו, כפי שהתברר לא התקבלה, והניתוח והטיעונים שרכס הציג גרמו לסערת רוחות ורגשות…

וכאן מתחיל רכס להציג מסמכים פנימיים שונים שהופצו ע”י בעלי תפקידים שונים בקופות. הוראה להפסיק “מייד” לרשום נורבסק, איום על כך ש”גם בחוץ אין הרבה ג’ובים ושכדאי שהרופאים במחוז פלוני יזהרו..” , וכן דרישה להעברת כל המטופלים בליפיטור לסטטינים אחרים – תוך 10 יום !”וכיו”ב.

“האחריות שלנו היא בסופו של דבר כלפי החולה שלנו” מדגיש רכס , כשהוא מציין שהוא מעדיף את המילה “חולה” על “לקוח” (אנחנו אגב ממליצים על “מטופל” – המקביל ל-patient , “חולה” נשמע ממש לא טוב, במיוחד למי שרוצה להרגיש בריא…ב.ג-e-Med) “בארה”ב” מספר רכס ” אחד מה- HMO (חברות הביטוח לבריאות) הורשע בעקבות תלונה של מטופל שלא נערכו בו הבדיקות המתאימות, בטענה שה- HMO יצר “תרבות של חיסכון”  וקיצוצים בבדיקות”.

האם אין זה לגיטימי שקופה תנחה ותעודד שימוש בתכשירים זולים יותר ? כן, בהחלט מסכים רכס. אבל לא באיומים, לא בהוראות מנהליות בלשון צבאית. אפשר לחנך. “הפנקס הקטן של כללית הוא דווקא פעולה נכונה” אומר רכס , “או סימני ה- $$$ של מכבי. זו הסברה והכוונה לגיטמיים”

“הבעייה היא ” ממשיך רכס לספר גם מנסיונו האישי “שבמרבית המקרים מי שעוסק במתן אישורים, אותם רופאים מנהלנים, שאינם בהכרח פרופסורים לנוירולוגיה…אינם מבינים מקצועית בתחומים שעליהם הם מפקחים” כאן מספר רכס כמה סיפורים מצמררים למדי: מטופלים שנדדו 3 חודשים בסבכי הבירוקטריה עד לקבלת האישור, כאלה שנשברו והוציאו מכיסם סכומי עתק, וגם מקרה אישי שבו הוא עצמו, רכס, הפנה חולה לבדיקה קוגניטיבית כתוצאה ממהלך מחלתה. ההפניה נעשתה במכתב מפורט המסביר את הנסיבות, החשיבות והתועלת, מכתב אותו טורח רכס להציג. תשובת המנהלן, כאילו לא טרח כלל לקרוא את מכתבו: “…נא ציין הסיבות לבדיקה קוגניטיבית וכיצד ישפיעו תוצאות הבדיקה על מהלך הטיפול..”

לבסוף ניסה רכס לסכם את המסקנות גם במישור הזה של יחסי רופא – קופה:

“לנו הרופאים חייב להיות ברור” מכריז רכס “החגיגה נגמרה ! אי אפשר היום להתעלם מהשיקולים הכלכליים. חייבים לקחת גם אותם בחשבון בעת שמקבלים החלטות על אופן הטיפול. אבל…” ממשיך רכס ועובר לצד השני, לקופות בכלל ולמנהלנים בפרט: “אתם רוצים לחנך ? מצויין, אתם רוצים להעביר המלצות וסדרי עדיפות ? בסדר גמור ! אבל – לא איומים, לא התערבות בוטה בשיקולים מקצועיים של רופא, לא טרטור חולים בגלל בירוקרטיה לשמה, ולא מניעת גישה ואפשרות לקבלת מידע של רופאים”.

בשני המקרים, כך רכס , גם מול הקופות וגם מול תעשיית התרופות – דרושה הידברות ודיאלוג.

ולמרות המסר המפוייס משהו של רכס, נראה שנציגי הקופות בקהל אינם יכולים לעבור לסדר היום. פרופ’ שוקי שמר, מנכ”ל מכבי, אשר הרצה לפני רכס (ראה בהמשך) פונה אליו בקריאה נרגשת: “אל תעליב את המנהלנים ! הם עושים עבודת קודש ושומרים על הקופה של הקופות. חלקם אפילו יכולים להיות רופאים לא רעים…” וכמקובל בימים אלה של טרום בחירות מציע שמר אחדות ושיתוף ואף “שמירה על תדמיתו של הרופא כלפי הציבור הרחב” (בעיקר בהתייחסות לכך שרופאים מתבטאים באופן חריף בפורום של עתונאים שונים…).

גם ד”ר ערן הלפרין, סמנכ”ל טרי בכללית ואחראי על מגזר בתי החולים קורא לרכס להתמתן ולהבין את המנהלנים. “בכלל ” מקשה הלפרין “מה רע בלהעביר חולים לתרופות גנריות ?”

אך הקריאה הבוטה ביותר הייתה של ד”ר אהרונסון ממאוחדת: “גנוז את ההרצאה הזו ! ” קורא אהרונסון לרכס “אינך יודע על מה אתה מדבר ! החגיגה נגמרה ?! איזו חגיגה ? אנחנו כבר בשלב שאין לחם ומרגרינה ! ואם לא נשמור על התקציב, לא יהיה עוד מעט על מה לשמור בכלל !! גנוז את ההרצאה ! ” חוזר אהרונסון בלהט “היא רק מסכסכת בינינו ואינה תורמת”.

פרופ’ אבי פורת מהכללית, שאחראי גם על מדיניות התרופות טוען כלפי רכס “לא הבנת לעומק את הנושא הכלכלי-רפואי” והוא אף מפנה אצבע מאשימה להר”י בכלל: “הר”י אינה ממלאת את תפקידה בכך שלא השכילה עד כה לחבר בין הרפואה לכלכלה. מקצוענות של רופא” מדגיש פורת “היא מחוייבות למטופלים-לחברה אך גם לכלכלה של החברה, כלומר מניעת ‘רפואה עודפת’ והשגת חיסכון”

רכס משיב לקריאות הללו ומסביר: “אני בעד דיאלוג, בעד הפנמה של הכלכלה לרפואה, אבל לא בשיטות של איומים והפחדות. ולגבי הגנריקה” מציין רכס “אני יודע מה עובר על אדם מבוגר המטופל שנים בתרופה מסויימת ושלפתע מודיעים לו שהחליפו לו אותה. זה לא כל כך פשוט ויש תופעות קשות בהחלפה כזו…אין בעייה במתן גנריקה לחולים חדשים”

עו”ד לאה ופנר הדגישה את עמדת הר”י, בהתייחס להאשמתו של פורת: “תקציב זו לא מטרה – תקציב זה אילוץ, בדרך להשגת רפואה טובה”.

מכל מקום, נראה שהניתוח וההצגה של רכס בהחלט עורר את באי הכנס והציב מס’ אתגרים.

קודם להרצאתו של רכס הציג פרופ’ שמר, מנכ”ל מכבי, דילמות הנוגעות לתהליך הוספת טכנולוגיות ותרופות לסל הבריאות. בשורות גדולות לא היו כאן למעט מס’ גילויים, אולי אפילו “סנסנציוניים” , כלשונו של שמר, לכך שמכבי משנת 1999 ועד היום, במצטבר הוציאה על תרופות וטכנולוגיות שהוכנסו לסל הבריאות מאז – 150 מיל’ ש”ח, לעומת התקציב שהיא קיבלה ממשרד הבריאות לצורך כך, של 118 מיל’ ש”ח בלבד.

“זו תוצאה של מס’ גורמים” מסביר שמר “האומדנים של מס’ החולים והטיפולים אינם יכולים להיות מדוייקים, וכן לקחנו ואנו לוקחים על עצמנו החלטות לטפל גם כאשר המטופל אינו עומד בקריטריונים היבשים של הסל” . כלומר ?

“למשל” מסביר שמר “החלטנו שגליבק, למרות שבסל אינו מוגדר כטיפול קו ראשון בלאוקמיה, להכניסו כטיפול קו ראשון. יש מקרים שבהם אנו כרופאים, איננו יכולים למנוע טיפול, גם אם אינו בסל” מסביר שמר, וממשיך “באופן דומה גם הטיפול במבטרה הוכנס על ידנו, וזאת מעבר למחוייב בסל”

לסיכום, מציע שמר ש”כולנו, רופאים ומנהלי קופות, נעלה על הגבעה שלפני בית ראש הממשלה !” ולמי ששכח מזכיר שמר את שנת 1997 שבה עלו ראשי הקופות לירושליים, מול בית ראש הממשלה.”בשנה זו נוסף לתקציב עוד 550 מיל’ ש”ח” מזכיר שמר (שהיה אז דווקא ב”צד השני” – מנכ”ל משרד הבריאות). במילים אחרות, מדגיש שמר : “עלינו להתאחד: קופות והר”י ולפעול להרחבת המשאבים המופנים לבריאות (אחד השקפים שהציג שמר בהרצאתו הראו ירידה בתקציב לנפש לבריאות מסך של 2857 ש”ח ב- 1995 ל- 2594 ש”ח בלבד בשנת 2002), ולהפחתת הנטל הכבד שיש כבר היום על הציבור. כ-1/3 מתקציב התרופות של הקופות ממומן למעשה ע”י הציבור, שיעור חסר תקדים ביחס למקובל בעולם”.

ד”ר בירקנפלד ניסה להגדיר הנחיות ליצירת הנחיות טיפול במסגרת הר”י. בהרצאתו הציג מתודולוגיה סדורה ושיטתית לאופן של בנייה ועדכון של הנחיות. לפורום שהקשיב להרצאה היו שתי הערות מרכזיות וחשובות:

 האחת – היעילות של הנחיות קליניות (Guidelines ) והשפעתן על אופן הטיפול הינן מוגבלות. למרבית הרופאים ההנחיות אינן זמינות בזמן אמת, ההנחיות מסובכות ולא תמיד קלות להבנה וליישום. הפתרון המומלץ : להפכן לכלי ממוחשב, קל ונייד אשר ניתן לעיון בכל רגע. (הערת e-Med : זו הסיבה שצירפנו למאגר התרופות שלנו את כל הנחיות הר”י שפורסמו בשנים האחרונות, כמובן שבשיתוף פעולה עם הר”י…) .

והשניה – בתהליך שהציע בירקנפלד לא הוזכרה ולו מילה אחת על השיקולים הכלכליים…כאילו שכל הדיון שקדם להרצאה נמוג בחלל…פרופ’ פורת טרח לציין נקודה זו ולהמליץ על כך שהשיקולים הכלכליים יוכנסו לתוך ההנחיות הקליניות “באופן כזה” הדגיש פורת ” אנו בקופות נוכל לאמץ את ההנחיות של האיגודים ביתר קלות” .

לסיום הערב הציג ד”ר אודי קנטור את עקרונות מודל התעדוף שפותחה ע”י הר”י והטכניון , שוב בהקשר של יצירת סדרי עדיפויות לטכנולוגיות ותרופות מועמדות לסל הבריאות.

אנו מצדנו יכולים לציין שעצם יצירת מודל קבלת החלטות מתימטי אשר יוצר ניקוד ודירוג בין מאות טכנולוגיות ותרופות המתחרות על תקציב עדכון הסל (כאשר יש תקציב כזה…) הוא דבר חיובי. מעולם לא הצלחנו להבין כיצד יכול צוות של כ-20 איש, ועוד בקונצנסוס, ליצור דירוג והעדפה בשיטה די אינטואיטיבית שאמורה לקחת בחשבון את העלות/תועלת של כל בקשה.

מאידך, מכיוון שתורת כלכלת הבריאות פיתחה כבר שיטה שאף נעשה בה שימוש ויישום הן תיאורטיים והן מעשיים, וזאת בעזרת המדד של תוספת העלות הנדרשת להוספת שנת חיים באיכות חיים מלאה אחת (QUALY ) , קצת קשה להבין, עם כל הכבוד לטכניון, מדוע צריך להמציא את הגלגל מחדש…

מכל מקום, אין ספק שכינוס זה של ראשי האיגודים של הר”י עסק אכן בבעיות השעה הקשות והמטרידות את מרבית הרופאים בישראל. יש בהחלט לברך, ולקוות כי הדיון שנפתח, גם אם היה פה ושם סוער וקשה, יוביל להתמודדות טובה יותר עם הבעיות, ולפתרונות מוצלחים וטובים יותר.

אנו מצדנו, כמובן מודים להר”י (ובפרט לד”ר קנטור) אשר הזמינו אותנו לקחת חלק באירוע חשוב זה  ולסקרו לטובת מנויי e-Med.