פגשנו את פרופ’ ישראלי בהרצאה מעניינת מאוד שנשא בכנס של ארגון הרוקחות. שיחה קצרה לאחר ההרצאה הובילה לכך שהגענו למסקנה שיהיה זה ראיון מעניין וחשוב. במיוחד לאור הפתיחות והרצון הטוב שהפגין פרופ ישראלי. אנו שמחים להביא כאן במסגרת המדור את הראיון שקיימנו עמו.

שאלה: אני רוצה לפתוח בשאלה שעליה התחלנו לדון לאחר ההרצאה שלך בארגון הרוקחות. אני אישית מוטרד מאוד מהאופן שבו צוות של כעשרים איש היושב בועדת סל הבריאות צריך לקבוע שיקלול ודירוג של מאות בקשות להכללה בסל. זו משימה אדירה, כמעט בלתי אפשרית, וקשה לי להבין איך אפשר לעשות את זה בשיטות אינטואיטיביות של דירוג כפי שזה נעשה כיום ? לא ברור לי מדוע אינכם משתמשים למשל בדירוג המבוסס על שיטה מקובלת וידועה בכלכלת בריאות של “עלות להשגת שנת חיים משוקללת בריאות (QUALY) אחת” ?

תשובה: קודם כל, אתה באמת צודק מדובר בתהליך מאוד קשה… כדאי אולי שהקוראים של e-Med ידעו שהיקף החומר שאנו עוברים עליו לקראת הישיבות הוא שני כרכים עבי כרס, של כמעט 900 עמודים, בתוכם יש כשלוש מאות עד ארבע מאות טכנולוגיות.

זה מאוד קשה לאחד שהוא בעל מקצוע ואולי קשה עוד יותר למישהו שהוא נציג ציבור ואיננו בתוך המקצוע הזה. הכרכים הללו כפי שאתה יכול לראות (פרופ’ ישראלי טרח להביא את הספרים הכוללים את סיכום הבקשות לשולחן…) מלאים בנתונים, מאוד מפורטים, עם רפרנסס וכד’.

ממש עבודה מקצועית שצריך לקרוא ולעיין לעומק וביסודיות. תהליך התיעדוף איננו איטואיטיבי. הוא מאוד מובנה ומבוסס על ספרות מקצועית וכלכלת בריאות ועוד. בנוסף יש עמודים שיש בהם מספר טכנולוגיות – למשל אם נעיין כאן בספר, יש פה עמוד שעוסק בתרופות להכללה בסל בעדיפות בינונית: יש פה שבעים ושש תרופות. אם נסתכל בטכנולוגיות בעדיפות בינונית, זה עוד כעשרים.

וצריך לזכור שמה שקורה הוא שהכסף נגמר הרבה לפני שאנו יכולים לדון בכלל בטכנולוגיות ובתרופות הללו שבעדיפות בינונית. יש הרבה מאוד טכנולוגיות שראויות להכלל בסל הבריאות, אך הבעיה היא שהתקציב מוגבל, ואם התקציב מוגבל – צריך לעשות תעדוף, לבחור מבין כל התרופות, הטובות יותר והטובות פחות, את אילו שאתה חושב שצריך לתת להם את העדיפות הגדולה ביותר.

שאלה: בסדר גמור. על זה בדיוק אני מדבר. אני טוען שעם כל המידע הרב המופיע בספרים הללו, זה עדיין “בלתי אנושי ” לדון בכל כך הרבה טכנולוגיות ותרופות וליצור מידרג ותיעדוף , אלא אם כן משתמשים במדדים “מדעיים”/ “כמותיים” כמו מה שהצגתי לפני כן עלות/תועלת בשיטת COST/QUALY .

תשובה: תראה, אם אנו מדברים ברמה האקדמית, אנו מכירים למעשה שתי גישות:

האחת, היא הגישה הטכנוקרטית, שבאמת משתמשת במה שאתה מציין COST/QUALY , וזאת גישה שמנסה להביא את הכל למספרים, כמשהו שניתן למדידה אבסולוטית. .

וישנה הגישה השניה, ה”דמוקרטית” שאומרת, בואו נראה מהן הקבוצות בציבור, איך אנשים יושפעו מהתרופה או מהטכנולוגיה הזאת, ונבחן גם את מה שיטענו “קבוצות לחץ” שמנסות להשפיע ולאמר ש”אנחנו יותר חשובים מהאחרים..”

אז האמת והנכון לדעתי היא תמיד באמצע, וזו השיטה שבה אנו נוקטים בוועדה והיא גישה של שילוב של שתי הגישות. אני מניח שאנו בארץ נותנים עדיפויות לנושאים שאולי בארצות הברית היו נותנים להם עדיפות אחרת וכן במדינות אחרות. התיעדוף גם מאוד תלוי תרבות… אנו למשל מתחנכים על הערך של ” המציל נפש אחד מישראל כאילו הציל עולם מלא”, אני לא בטוח שזה בכל מקום עובד כך, סביר שיש מקומות שהיו מחליטים בהם אחרת דווקא אולי בגלל שיש קבוצות חולים גדולות, אז הרבה יותר חשוב לתת להן.

שאלה: סלח לי על “הנדנוד”. אבל , בגלל הקושי הרב והמורכבות הרבה, אני שואל מדוע לא להשתמש באיזשהו מדד כמותי, שכמובן הוא לא קדוש ולא השיקול הבלעדי. הרי ברור שלועדה יש שיקולים נוספים, ולעיתים כמו במקרה של מחלת הפבריי (מחלה קשה שבה חולים בארץ 5-4 חולים) העלות פר תועלת שלה היא גבוהה מאוד, אבל, היות שמדובר בארבעה חמישה חולים אומללים, ושללא התרופה הם חיים בסבל נורא, אפשר להתייחס לזה כמחלה יתומה, ולהחליט להקצות לה אחוז קטן מסך תקציב הסל, כי זו קבוצה שאם לא ניתן לה, היא לעולם לא תקבל. וזה בסדר. אבל עדיין, מדוע לא לצאת מאיזשהו מדד מקובל ומוסכם שיכול באמת להביא את כל הטכנולוגיות השונות מתחומים שונים ברפואה ולמדד אותן על סולם אחד ? ושוב, רק ככלי עזר כמובן, משהו שיהווה בסיס להתחיל לעבוד ממנו.

תשובה: בתור כלי עזר זה בהחלט ראוי ורצוי להשתמש במדד של cost/qaly וזה מה שאנו עושים בוועדה בכל מקום שרק אפשרי, וזה מה שרציתי להראות תוך התבוננות בספרים ויש גם מדינות שעושות את זה ומשתמשות גם ב COST/QALY, אוסטרליה למשל.

אבל כדאי לזכור גם, שעם כל הכבוד לניתוחי העלות/תועלת והעלות/מועילות וכו’ , מכיוון שמדובר בתרופות וטכנולוגיות חדשות, הידע והנתונים הדרושים לניתוח וחישובי עלות תועלת אמיתית הם מעטים יחסית ולכן גם החישוב עלול להיות מאוד בעייתי.

יש המון עבודות שמראות את הקשיים שבמדידה של הפרמטרים הללו. ודווקא אצלנו הבעיה קשה עוד יותר כי אנחנו חיים במדינה שמטפלת בהכנסת תרופות בקצב מהיר ביותר…בסה”כ אנו מטפלים בתרופות מאוד חדשות, מכניסים אותן מאוד מהר לתוך הסל הציבורי… חלק מאתנו טוענים שזה בצדק וחלק טוענים שזה לא בצדק…

שאלה: העובדה שהציבור, וכל בעלי העניין בנושא הסל (איגודים, חברות תרופות וכד’) יודעים מיהם חברי הועדה , אינה יוצרת לחץ אישי כבד על חברים בועדה לתמוך בבקשה זו או אחרת ? הרי אנו יודעים שמדובר באינטרסים, גם כלכליים כבדים מאוד…

תשובה: יכול להיות שבתחילת הדרך היה נסיון ללחץ אישי…היום , אני יכול להעיד על עצמי ועל חברים אחרים, שהלחץ ברמה האישית כמעט ולא קיים. מנסים כמובן להשפיע עלינו בכל מיני דרכים… כשאני רואה חולה המגיעה לראיון בטלויזיה ומספרת שהתרופה שיכולה לעזור לה לא בסל, זה די ברור לי שמאחורי הראיון הזה יש פעמים רבות בעלי אינטרסים שדאגו לארגן זאת… וכנ”ל לגבי כתבות כאלה ואחרות בעתונות, ומאמרים וראיונות עם רופאים… אנו במדינה דמוקרטית שאמצעי התקשורת בה הינם חופשיים וזה בסדר…אני מבין ומקבל את זה . זה מרכיב חשוב בדמוקרטיה. עברנו גם בועדה תהליך של לימוד, ואני חושב שיש היום מודעות הרבה יותר גבוהה לנושא של גילוי נאות בקרב חברי הועדה ומומחים הממליצים לועדה מתבקשים להצהיר מראש אם יש להם אינטרס בקידום טכנולוגיה או תרופה מסויימת בסל…

שאלה: אחת הבעיות הקשות לדעתי הקשורות לסל הבריאות היא העובדה שהקפיטציה מחלקת את התקציב ע”פ נוסחא מאוד כללית, ולא ע”פ מס’ החולים בכל קופה בכל מחלה עיקרית. זה גורם לכך שנוצר פרדוקס: למשל , ככל שהקופה מטפלת טוב יותר בחולי אי ספיקת לב למשל, היא מאריכה את חייו וגורמת לגרעון גדול יותר בתקציבה כי המימון שהיא מקבלת בגין חולה כזה הוא בדיוק כמו למבוטח בריא, וברור שהוא לא מספיק…

תשובה: אחת המלצות של ועדת אמוראי ,שבה הייתי חבר, היא לעדכן את שיטת הקפיטציה כך שהפרדוקס הזה אכן לא יתקיים. אני מקווה שהממשלה תיישם את ההמלצות.

שאלה: בהרצאתך בכנס ארגון הרוקחות הצגת סקרים שערכתם במסגרת מחקר על העדפות הציבור בארץ בנושאי בריאות. האם תוכל לחזור כאן במשפט אחד על המסקנות העיקריות ?

תשובה: בהחלט. אפשר לאמר שהציבור מעדיף איכות חיים על הצלת או הארכת חיים.

דבר נוסף, גם הציבור וגם הרופאים מוכנים להוציא תרופות וטכנולוגיות לא יעילות מסל הבריאות…דבר שבתקשורת ובחלק מהציבור התקבל כאילו “נפלו השמיים” כאשר הוזכרו רעיונות כאלה…

שאלה: לגבי הוצאה מהסל, אני מבין שהקושי הוא לבוא לחולה שמטופל ומאוזן על תרופה מסויימת ולשנות לו את הטיפול כי יש משהו שהוא אולי יותר זול .

תשובה: נכון. אז יכול להיות שאפשר להוציא תרופות באופן חלקי, למשל שהן לא תהיינה בשימוש בקרב חולים חדשים. (מה שניתן לכנות כ “סל ב’ “), אבל זה דורש עוד הרבה עבודה ומחשבה.

שאלה: אולי אפשר לקבל ממך הבהרה לגבי המשמעות המעשית של תרופה או טכנולוגיה שהיא בסל הבריאות מבחינת הרופא המצוי. נדמה לי שיש עם הנושא הזה לעיתים תהיות ושאלות כי אנו מכירים מצבים שבהם יש תרופה או טכנולוגיה שהיא אמנם בסל הבריאות אבל היא לא בהכרח התרופה או הטכנולוגיה המומלצת לשימוש על ידי קופת החולים.

תשובה: אפשר לאמר שההכללה בסל הבריאות היא “תנאי הכרחי אך לא מספיק”. זאת אומרת, גם אם התרופה בסל, צריך כמובן לשים לב מאוד להתוויות שהיא אושרה בהן. וגם אם יש חולה העונה להתוויות המאושרות, זה עדיין לא אומר שהתרופה או הטכנולוגיה המסויימת היא זו היחידה לטיפול באותו חולה.

אבל מצד שני, חשוב שהרופאים ידעו, שבמידה והגיעו למסקנה מקצועית רפואית, שתרופה או טכנולוגיה מסויימת היא היא העשויה לסייע לאותו חולה, יש לרופא את הזכות (וגם לחולה עצמו זכות לדרוש את אותה תרופה/טכנולוגיה) או אפילו החובה, לדאוג לכך שהמטופל שלו יקבל את אותו טיפול מקופת החולים בה הוא חבר.

שאלה: אנו יודעים שתרופות וטכנולוגיות חדשות עשויות במקרים רבים , בגלל יעילות גבוהה יותר, לחסוך בעלויות טיפול אחרות , כמו אישפוזים, ניתוחים, סיבוכים וכד’. לעיתים עד כדי כך שאפילו תרופה או טכנולוגיה שנראית על פניו יקרה מאוד, יכולה בחשבון סופי להיות זולה מתרופות או טכנולוגיות הנמצאות בסל. מצד שני הרושם הוא שלנציגי קופות החולים אין כל כך עניין להכניס תרופות וטכנולוגיות ללא קבלת תקציב נוסף, והן נוטות לדחות את החישובים וההערכות על חסכונות מסוג זה. בכלל , הדיעה בציבור היא שהקופות “משתלטות” על הועדה ועושות בה כרצונן… מה אתה יכול לאמר על כך ?

תשובה: הקופות עושות עבודת הכנה מאוד רצינית והן מגיעות מאוד מוכנות לדיוני הוועדה אחרי שנציגיהן השקיעו שעות רבות בלימוד והכנת החומר. אבל אי אפשר לטעון שהן אינטרסנטיות רק להרוויח תקציב נוסף להכנסת טכנולוגיות לסל, אין ספק שהן אינטרסנטיות לבריאות הציבור. אני יכול לספר ולתת דוגמאות לדיונים קשים וארוכים שעשינו, ולא פעם הם נענים לבקשות חברי הוועדה להכניס טכנולוגיה לסל אף שברור שהעלות גבוהה מהתיגמול הצפוי.

כמובן שהקופות פועלות גם כדי לא להגדיל את גרעונותיהן. חשוב להדגיש, ולא רק בהקשר זה את מעורבותם, תרומתם ונוכחותם החשובה ביותר גם של נציגי ציבור וגורמים אחרים מאוד מאוד בולטים, משפיעים וכבדי משקל בוועדה.

כן ראוי להגיד שבחישובי העלות לוקחים תמיד בחשבון חסכונות בגין אשפוזים, חיסכון בטיפולים אלטרנטיביים וכיו”ב. אבל לפעמים יש קושי לחשב בצורה חדה, ובלי הסתייגויות מהו החיסכון שיהיה משימוש בתרופה או בטכנולוגיה מסויימת בימי אישפוז ובניתוחים. לעיתים, כפי שכבר הבהרתי, יש מקרים שהנתונים פשוט לא ידועים או לא שלמים, לא בעולם ולא בארץ ואז נעשות הערכות ולפעמים ומתעורר ויכוח.

שאלה: לסיום, יהיה או לא יהיה תקציב לסל בשנת 2003 ?

תשובה: אולי אחרי הבחירות… . אנו יכולים רק לקוות בשלב זה…