החמרה תפקודית בחולי טרשת נפוצה עשויה להתרחש עקב התלקחות המחלה בשני אופנים: ההתקף עצמו Relapse-Associated Worsening) RAW), או התקדמות קבועה הדרגתית ללא תלות בהתלקחות המחלה  Progression Independent of Relapse Activity  (או PIRA).

מדד ה- PIRA נתפס כיום כאחד מהמנגנונים המשמעותיים אשר מאפיין טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית ושניונית החל מהשלבים הראשונים של המחלה.
ההשפעה של התקדמות מחלה הקשורה להתקף (RAW), לעומת התקדמות בלתי תלויה בהתקף (PIRA) לצבירת הנכות הכוללתConfirmed Disability Accumulation  (CDA), חשובה להבנת מנגנון התקדמות המחלה, זיהוי גורמים פרוגנוסטיים בסיסיים ולהשפעה של הטיפולים התרופתיים השונים על התהליך עצמו. CDA מוגדר כמדד מקיף המשלב את שלושת הפרמטרים הבאים: EDSS, זמן הליכה במבחן ה – FW25 ומבחן המוטוריקה בידיים – 9-hole peg test.

אנליזה חדשה: טרשת נפוצה כרצף אירועים מתמשך.

לאחרונה, פורסמה עי" פרופ' קאפוש אנליזה חדשה שנערכה בקרב אוכלוסיית מטופלים שהשתתפו  במחקרים OPERA I ו-OPERA II. מחקרים אלה השוו את השפעתה של Ocrelizumab  במינון של 600 מ"ג מול אינטרפרון β-1a במינון של mcg 44 בקרב חולי טרשת נפוצה התקפית (RMS).

במהלך המחקר דווחו אירועים של  12 weeks CDA בקרב 223 (29.6%) מהמטופלים בקבוצת אינטרפרון β-1a ובקרב 167 (21.1%) מהמטופלים בקבוצת Ocrelizumab. אירועים של 24 weeks CDA דווחו בקרב 170 (22.7%) ממטופלים אשר נטלו אינטרפרון β-1a ו-129 (16.2%) שנטלו Ocrelizumab.

חשוב לציין, כי אירועי ה-PIRA היו התורמים העיקריים לאירועים של 12 weeks CDA ו-24 weeks CDA בחולים שטופלו באינטרפרון β-1a   ב-174 מתוך 223 משתתפים (78.0%) ו- 137 מתוך 170 (80.6%) בהתאמה, ובקבוצה של Ocrelizumab ב- 147מתוך 167 (88.0%) ו-115 מתוך 129 (89.1%) בהתאמה; במיעוט המטופלים נצפה אירוע CDA שהוסבר על ידי אירועי RAW  – 69 מתוך 390 (17.7%) ו-52 מתוך 299 (17.4%) בקבוצה של אינטרפרון β-1a   ו-Ocrelizumab בהתאמה.

בקרב מטופלים עם אירועי ,RAW  הופיעו באופן משמעותי יותר נגעים פעילים מואדרים ולא זוהו פקטורים פרוגנוסטיים נוספים להתקדמות.  בקרב מטופלים עם אירועי PIRA , בין הפקטורים הפרוגנוסטיים החשובים צוינו נפח יותר גבוה של נגעי T1, נפח מוח נמוך יותר, מין גברי, משך מחלה ארוך יותר,  איכות החיים הקשורה למצב הבריאותי נמוכה יותר ונטל מוגבלות גבוה יותר.

כמו כן, נצפה כי חולים עם סיכון גבוה יותר למחלה מתקדמת שניונית היו המבוגרים יותר, עם משך מחלה ארוך יותר, EDSS גבוה יותר, ונפח יותר גבוה של נגעים בחומר הלבן בהשוואה לאוכלוסייה הכללית של משתתפי המחקר.  בחולים אלה הסיכון לאירועים של 12 weeks CDA ו-24 weeks CDA עקב PIRA, היה נמוך יותר בקבוצת המטופלים ב Ocrelizumab בהשוואה לאינטרפרון β-1a ב-39% p = 0.04)) ו- 36% (p= 0.08), בהתאמה. בנוסף, הסיכון לאירועיCDA- כתוצאה מRAW- ב-12 weeks ו-24 weeks היה נמוך יותר ב-54% ( p= 0.12) ו- 33% (p = 0.5) בהתאמה, אף על פי שהשוואה זו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית.

במחקר זה, Ocrelizumab הדגימה יעילות גבוהה יותר לעומת אינטרפרון β-1a במניעת הצטברות הנכות הן בשל ההתקפים, והן בשל ההתקדמות השקטה, המשמעותית, המצטברת החל מהשלבים הראשונים, ללא קשר לקיום ההתקפים עצמם.

לסיכום: התרומה העיקרית להצטברות הנכות בקרב מטופלי טרשת נפוצה התקפית היא התקדמות המחלה הבלתי תלויה בהתקפים עצמם (PIRA). עובדה זו מחזקת את הצורך שלא להפריד בין הצורות הקליניות המקובלות של המחלה להתקפית ומתקדמת, אלא להתייחס אליה כרצף אירועים מתמשך.

ד"ר שיפרין-בוניאק אלה
רופאה בכירה, מרפאת טרשת נפוצה
מח' נוירולוגיה, רמב"ם, קריה רפואית לבריאות האדם

בחסות רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ

:Reference
Ludwig Kappos, Jerry S. Wolinsky, Gavin Giovannoni, et al.  Contribution of Relapse-Independent Progression vs Relapse-Associated Worsening to Overall Confirmed Disability Accumulation in Typical Relapsing Multiple Sclerosis in a Pooled Analysis of 2 Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol. published online June 8, 2020