Osteoarthritis

המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי לטיפול באוסטיאוארטריטיס במפרק הירך/מאת ד"ר אבי פנסקי, עורך אורתופדיה

מאמר זה סוקר את המלצות האיגוד האורתופדי האמריקאי לטיפול ב אוסטיאוארטריטיס של מפרק הירך. הדיון וההמלצות הוצגו באמצעות דיווחי מקרים. 

מטופל ראשון: גבר בן 78 שנים. כאבי מפשעה שמאל בחצי שנה אחרונה. מופיעים בהליכה ובקימה מכיסא. הכאב גרם להגבלת ניידות. עד כה לא טופל בגין תלונה זו. לפי דברי אשתו עד לפני חצי שנה היה הרבה יותר פעיל. ברקע יתר לחץ דם, סוכרת סוג 2 מטופלת באינסולין ודכאון.

בבדיקה הגופנית יתר משקל BMI 38. לחץ דם 142/92. הליכה בצליעה משמאל. טווח תנועה מפרק ירך שמאל: אבדוקציה 20 מעלות, אדוקציה 0 סיבוב חיצוני 30, סיבוב פנימי מינימלי, כאב בסיבוב פנימי וכיפוף, בדיקת עמוד שדרה מותני וברך שמאל בגדר בנורמה. בדיקה נוירולוגית תקינה. דפקים פריפריים נמושו היטב.

בצילום אגן: היצרות מרווח מפרקי משמאל אוסטיאופיטים באצטבולום. דיפורמציה מסוג Cam עם אוסטיאופיט עליון בולט בצוואר עצם הירך. צילום עמוד שדרה מותני היה בגדר הנורמה.

הטיפול שהומלץ היה NSAID (איבוברופן) ופיזיותרפיה.  היה מקום לשקול הזרקת סטירואידים למפרק הירך, שכן במחקרים נמצא שיפור לטווח קצר בסימפטומים לאחר הזרקה כזו. לעומת זאת לא נמצא עדות ליעילות הזרקת חומצה היאלורונית למפרק הירך , נטילת גלוקוזאמין לא הומלצה כי העדות ליעילותה אינה חזקה.

הומלץ לטפל במחלות הרקע שלו ובכך לשפר את התלונות וכן להקטין סיבוכים הכרוכים בניתוח אם וכאשר יוחלט על החלפה מלאה של מפרק הירך. הומלץ ליזום ירידה במשקל כיוון שנמצא כי בהשמנה קיצונית, סיכון מוגבר לפריקה לאחר החלפת מפרק ירך, סיכון מוגבר לזיהומים ואובדן דם בניתוח.

בנוסף הומלץ על טיפול בדיכאון כי נמצא שמטופלים הלוקים במחלות נפש בלתי מטופלות פחות שבעי רצון לאחר הניתוח.

לפיכך המטופל הופנה חזרה לרופא המטפל לטיפול ההשמנה ובדיכאון לפני המלצה על טיפול כירורגי.

מטופלת שניה: בת 50 שנה. כאבי מפרק ירך ימין מזה 5 שנים טופלה ב NSDAID, גלוקוזאמין ופיזיותרפיה, שהביאו לשיפור קל בתלונות. טופלה ב 3 זריקות של סטירואידים למפרק הירך, האחרונה הביאה לשיפור רק למשך שבוע. המטופלת התעניינה באפשרות של הזרקת חומצה היאלורונית ואם הזרקה זו איננה יעילה בהחלפה מלאה של מפרק הירך בגישה קדמית.

ברקע המטופלת בריאה ואינה נוטלת תרופות. עובדת בניקיון בתים ומעשנת קופסת סיגריות ביום.

בבדיקה מבנה גוף תקין BMI 24.9. בהליכה סימן טרנדלנבורג ברור מימין. טווח תנועה מפרק ירך ימין: כיפוף 90 יישור 0. סיבוב חיצוני ופנימי 10 מעלות. 10 מעלות אבדוקציה. 0 אדוקציה. כאבים בהנעת מפרק ירך ימין. בדיקה נוירווסקולרית היתה תקינה. בצילומי אגן שינויים ניווניים קשים במפרק ירך ימין כולל היצרות מרווח מפרקי. סקלרוזיס סובכונדרלי, ציסטות סובכונדרליות בגג האצטבולום ואוסטיאופיטים בצוואר עצם הירך.

למטופלת זו הומלץ לא להמשיך בטיפול בגלוקוזאמין סולפט כיוון שהעדות ליעילותו אינה חזקה. הומלץ להימנע מהזרקת חומצה היאלורונית כיוון לא נמצא שיעילה במצבים אלו. כיוון שטיפול תרופתי שאינו נרקוטיקה, פיזיותרפיה והזרקת סטירואידים למפרק לא הביאו לשיפור משמעותי בתלונות, האפשרות של ניתוח הוצעה למטופלת. כיוון שנמצא קשר בין עישון לסיכון בתר ניתוחי, הומלץ להפסיק לעשן. ההסתייגות היחידה מהניתוח היתה גילה הצעיר יחסית, ולכן סיכון מוגבר להזדקק לניתוח שחזור החלפת מפרק ירך.

לאחר דיון קצר בוצע ניתוח בגישה אחורית בהתאם לניסיון המנתח ולא בגישה הקדמית אותה ביקשה המטופלת (על פי סריקת ספרות לשתי הגישות אותם אחוזי הצלחה).

הובהר למטופלת כי לאחר הניתוח תטופל שוב בפיזיותרפיה    

Ress HW. Barba M. AAOS Clinical practice guidelines: Management of osteoarthritis of osteoarthritis of the hip. J Am Acad Orthop Surg 2020;28:e292-e294

הערות העורך:

הצגת 2 מקרים פשוטים יחסית ולכאורה בלתי מסובכים להחלטה ובכל זאת ראויים לדיון. דווקא המטופל המבוגר יותר, מי שאיכות חייו נפגעה משמעותית בעקבות מחלת מפרק הירך, נשלח חזרה לרופאו המטפל להשלמת טיפול לפני ניתוח. השמנה היא גורם סיכון משמעותי בניתוחי החלפות מפרקים ולכן, למרות שקשה ליזום ירידה במשקל בגיל המבוגר, מומלץ מאד לבצע ניסיון דיאטה לפני ניתוח. כמו כן הדיכאון בו לקה המטופל ראוי לטיפול. הכאבים, הירידה בניידות, המוגבלות – כל אלו עלולים לגרום לדיכאון. הדיכאון פוגע במוטיבציה ובאנרגיה ליזום שינויים במשטר התזונה, בשיתוף הפעולה במהלך הטיפול השמרני ובפיזיותרפיה, ולכן עלולה לחול החמרה בכאב ובמגבלת הניידות וכך נוצר מעגל רשע אותו יש לנתק. טיפול תרופתי בדיכאון הוא המלצה בהחלט במקומה במקרים כאלו.

דווקא המטופלת השנייה, הצעירה בת ה50, הופנתה לניתוח יחסית ללא התלבטות. מטופלת זו מיצתה טיפול שמרני מקובל ואף קיבלה זריקות סטירואידים למפרק הירך. גילה הצעיר אמנם מהווה התווית נגד יחסית, אבל מצבה הבריאותי הטוב והפגיעה המשמעותית באיכות חייה היא זו שהכריעה את הכף לכיוון הכירורגי.

מה לגבי הזרקות סטירואידים למפרק הירך במטופלת זו? סקירות ספרות נרחבות העלו כי יש בהן ערך בעיקר לטווח הקצר. לכן לא כל כך ברור מדוע נתנו באוסטיאוארטריטיס מתקדם באישה צעירה שהרי כמה זמן כבר אפשר היה להרוויח ב 3 זריקות?

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • תוצאות מבטיחות לזריקה בשחרור-ממושך של Fluticasone Propionate בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך (The Lancet Rheumatol)

    תוצאות מבטיחות לזריקה בשחרור-ממושך של Fluticasone Propionate בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך (The Lancet Rheumatol)

    במאמר שפורסם בכתב העת The Lancet Rheumatology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי זריקה בשחרור-ממושך של Fluticasone Propionate (או EP-104IAR) מפחיתה משמעותית כאב משנית לאוסטיאוארתריטיס של הברך לאורך 12 שבועות, ללא אירועים חריגים חמורים משנית לטיפול התרופתי. טיפול EP-104IAR מבוססת על טכנולוגיה חדשה לשחרור-ממושך מבוסס-דיפוזיה לאופטימיזציה של פעילות Fluticasone Propionate. החוקרים השלימו […]

  • תוספת טיפול פומי במתוטרקסט מקלה על כאב ונוקשות בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך (Ann Intern Med)

    תוספת טיפול פומי במתוטרקסט מקלה על כאב ונוקשות בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך (Ann Intern Med)

    טיפול פומי במתוטרקסט בשילוב עם משככי כאבים סטנדרטיים הפחית כאב ונוקשות משנית לאוסטיאוארתריטיס של הברך, לצד שיפור המצב התפקודי, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Annals of Internal Medicine. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי אפשרויות הטיפול התרופתי הזמינות כיום לאוסטיאוארתריטיס הן מוגבלות בשל העדר יעילות. מתוטרקסט מהווה את אחד הטיפול הסטנדרטיים כנגד מחלת […]

  • סמנים בדם מנבאים הופעת אוסטיאוארתריטיס של הברך שנים טרם הופעת סימני המחלה (Sci Adv)

    סמנים בדם מנבאים הופעת אוסטיאוארתריטיס של הברך שנים טרם הופעת סימני המחלה (Sci Adv)

    מספר קטן שך סמנים בדם עשוי לסייע בזיהוי מטופלים אשר יפתחו אוסטיאוארתריטיס של הברכיים עד שמונה שנים לפני הופעת סימני המחלה בבדיקות הדמיה, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת Science Advances. החוקרים בחנו דגימות דם מנשים מהאוכלוסייה הכללית בלונדון, אשר עברו בדיקות שנתיות להערכת אוסטיאופורוזיס ואוסטיאוארתריטיס. הם בחנו נשים בסיכון נמוך לאוסטיאוארתריטיס של הברך בבדיקות […]

  • מחלת כבד שומני שאינה על-רקע אלכוהול מלווה בסיכון מוגבר לאוסטיאוארתריטיס (Arthritis Research & Therapy)

    מחלת כבד שומני שאינה על-רקע אלכוהול מלווה בסיכון מוגבר לאוסטיאוארתריטיס (Arthritis Research & Therapy)

    מחלת כבד שומני שאינה על-רקע אלכוהול (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) הינו גורם סיכון בלתי-תלוי לאוסטיאוארתריטיס, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת Arthritis Research & Therapy. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי דלקת בדרגה נמוכה והפרעות מטבוליות עשויות להיות מעורבות באופן חלקי לפחות בהופעת מחלת כבד שומני שאינה על-רקע אלכוהול ואוסטיאוארתריטיס. המשמעות הינה כי לשתי המחלות הללו […]

  • טיפול בתרופות פומיות הפוגעות בצפיפות העצם והסיכון לניתוח חוזר להחלפת מפרק הברך (J Arthroplasty)

    טיפול בתרופות פומיות הפוגעות בצפיפות העצם והסיכון לניתוח חוזר להחלפת מפרק הברך (J Arthroplasty)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of Arthroplasty עולה כי בחולים תחת טיפול בתרופות המפחיתות את צפיפות העצם, דוגמת תרופות אנטי-פסיכוטיות, SSRI, גלוקוקורטיקואידים או מעכבי תעלות מימן, ייתכן סיכון מוגבר לניתוח חוזר להחלפה מלאה של מפרק הברך. החוקרים התבססו על נתונים ממאגר ארצי והשלימו מחקר רטרוספקטיבי שכלל למעלה מ-1.2 מיליון חולים שעברו ניתוח ראשוני להחלפה […]

  • האם יש תועלת לטיפול בקולכיצין להקלה על אוסטיאוארתריטיס של הידיים? (Lancet Rheumatol)

    האם יש תועלת לטיפול בקולכיצין להקלה על אוסטיאוארתריטיס של הידיים? (Lancet Rheumatol)

    במאמר שפורסם בכתב העת The Lancet Rheumatology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי טיפול בקולכיצין במינון 0.5 מ"ג פעמיים ביום למשך 12 שבועות לא הביא להטבה משמעותית בכאב בחולים עם כאבים משנית לאוסטיאוארתריטיס של הידיים. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחקרים קודמים הציעו כי קולכיצין עשוי לשמש לטיפול כנגד אוסטיאוארתריטיס, אך העשויות […]

  • טיפול מבוסס-תאים אינו עדיף על טיפול בזריקות קורטיקוסטרואידים לאוסטיאוארתריטיס של הברך (Nature Medicine)

    טיפול מבוסס-תאים אינו עדיף על טיפול בזריקות קורטיקוסטרואידים לאוסטיאוארתריטיס של הברך (Nature Medicine)

    טיפול בזריקות מבוססות-תאים שונות אינו עדיף על זריקות קורטיקוסטרואידים לשיפור כאב ותוצאות הדמייתיות בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Nature Medicine. החוקרים השלימו מחקר רב-מרכזי, אקראי ומבוקר, שכלל 440 חולים עם אוסטיאוארתריטיס של הברך, עם מדד Kellgren-Lawrence בדרגה 2-4. בהתאם למחקר, 108 חולים טופלו בזריקות קורטיקוסטרואידים, 107 חולים […]

  • אימוני כוח עשויים להפחית את הסיכון לכאבי ברכיים והתפתחות אוסטיאוארתריטיס (Arthritis & Rheumatol)

    אימוני כוח עשויים להפחית את הסיכון לכאבי ברכיים והתפתחות אוסטיאוארתריטיס (Arthritis & Rheumatol)

    אימוני כוח בכל נקודת זמן במהלך החיים מלווים בסיכון מופחת לכאבי ברכיים ואוסטיאואארתריטיס, בניגוד להנחות לפיהן לפעילות גופנית השפעה שלילית על הברכיים, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Arthritis and Rheumatology. החוקרים בחנו את הנתונים אודות אימוני כאב וכאבי ברכיים אודות 2,607 מבוגרים. הם התבססו על מדד Historical Physical Activity Survey Instrument להערכת ההשפעה […]

  • תוצאות חיוביות לטיפול שמרני באוסטיאוארתריטיס של שורש כף היד (J Bone Joint Surg)

    תוצאות חיוביות לטיפול שמרני באוסטיאוארתריטיס של שורש כף היד (J Bone Joint Surg)

    מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of Bone and Joint Surgery עולה כי טיפול לא-ניתוחי בחולים עם אוסטיאוארתריטיס של מפרק CMC (או Carpometacarpal) לא החמיר כאב או מגבלות בפעילויות יומיומיות לאחר חמש שנים. החוקרים השלימו מחקר רב-מרכזי, פרוספקטיבי, שכלל 170 חולים שהשלימו טיפול לא-ניתוח בשלב אוסטיאוארתריטיס של מפרק CMC הראשון. טיפול לא-ניתוחי כלל פיזיותרפיה ואביזרי […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה