נקעים בקרסול מהווים פציעה שכיחה מאד. רוב המטופלים מחלימים ללא התערבות ניתוחית. בקרב כ 20-40% מהלוקים באי יציבות כרונית ניתן לאתר פגיעות נוספות, למשל פגיעות בסחוס הטלוס, קרעים בגידים פירוניאלים, או גופים חופשיים במפרק הקרסול. ברור מאליו שכאשר מבוצע תיקון אי יציבות של מפרק הקרסול, רצוי לאבחן פגיעות אלו ולתכנן טיפול מתאים. מעבר להערכה קלינית הכוללת אנמנזה ובדיקה פיזיקלית יש הנעזרים בבדיקת MRI טרום ניתוח.

מטרת המאמר: הייתה להעריך את דיוק בדיקת ה MRI בהערכת פציעות הקרסול בין אם פוענחה ע”י רדיולוג או ע”י האורטופד המנתח.

שיטות: נסקרו רטרואקטיבית נתוניהם של 133 מטופלים בהם נערכו 135 ניתוחים לשחזור רצועות לטרליות בקרסול בשל אי יציבות בין השנים 2003-2008. לכולם בוצעה בדיקת MRI לפני הניתוח, אשר פוענחה ע”י רדיולוג ולאחר מכן ע”י האורטופד המנתח. כל המטופלים עברו ארטרוסקופיה של הקרסול במהלך הניתוח לשחזור הרצועות.

אבחון אי יציבות הקרסול התבסס על אנמנזה ובדיקה פיזיקלית. לכל המטופלים היה סימן מגירה קדמי חיובי. לא נכללו הלוקים באי יציבות סינדסמוטית. כולם עברו ניסיונות טיפול שכללו קיבוע, פיזיותרפיה ושינוי פעילות ללא הועיל. 134 נותחו לפי ברוסטרום גולד (Brostrom-Gould) ומטופל אחד בשחזור אנטומי בעזרת סמיטנדינוזוס אלוגרפט. 2 מטופלים עברו ניתוח בשני הקרסוליים במועדים שונים.

בוצעה השוואה בין ממצאי ה MRI כפי שפוענחו ע”י הרדיולוג והמנתח לבין ממצאי הארטרוסקופיה. ממצאים שנמצאו בארטרוסקופיה אך לא זוהו ע”י הרדיולוג והמנתח הוגדרו כ”פספוס”. נזקי סחוס כפי שנמצאו בארטרוסקופיה נכללו רק אם חייבו טיפול במהלכה. לא נכללו במחקר ממצאי MRI המתייחסים לרצועה הטלופיבורית הקדמית או הקלקניאופיבולרית, כיוון שלדעת המחברים לאבחנה זו על סמך MRI מהימנות נמוכה. 

תוצאות: נכללו במחקר 95 נשים ו 38 גברים. הגיל הממוצע היה 29 שנים (13-64). בקרב 135 הקרסוליים המנותחים אובחנו 66 קרסוליים (48%) עם 72 פגיעות נלוות, שחייבו טיפול כירורגי בנוסף לשחזור הרצועות.  אלו היו 38 פגיעות סחוס רובן המוחלט בטלוס, 18 קרעים בגיד פירוניאוס ברוויס, 7 גופים חופשיים ואקססוסטוזיס של הטלוס. 8 פגיעות נלוות נוספות טופלו כירורגית על סמך ממצאים לפני הארטרוסקופיה ולכן לא נכללו במחקר . אלו הם  4 אוס טריגונום סימפטומטי, שבר מאמץ של מליאווס לטרלי או מדיאלי, תפס (אימפינגמנט) אחורי גדול וקרע גיד טיביאליס פוסטריור. לפיכך המחקר עוסק ב 64 ממצאים נלווים ב 127 ניתוחי קרסול.

הרדיולוג זיהה נכונה 29 פגיעות נלוות מ 64 שנמצאו בארטרוסקופיה (רגישות-45%). המנתח זיהה 40 פגיעות כאלו (63%). עיקר ההחמצה היה בפגיעות סחוס. המובהקות הן של הרדיולוג (97%) והן של המנתח (100%) הייתה גבוהה (כלומר אם זיהו ממצא ב MRIהוא אכן היה קיים).

דיון: פציעות נלוות לאי יציבות כרונית בקרסול כפגיעות סחוס וקרעים בגידים פירוניאלים אינן נדירות. מאכזב לגלות כי חלק נכבד מהן אינו מזוהה בבדיקות MRI. אמנם המחקר אסף נתונים ממספר מכוני הדמייה ומרדיולוגים בעלי מיומנות שונה, אך אלו המכונים הזמינים בד”כ עבורנו.

המנתח זיהה נכונה ב MRIיותר פגיעות לעומת הרדיולוג, אולי הודות לרגישות יתר על סמך ממצאים באנמנזה ובבדיקה הפיזיקלית ואולי הודות למומחיות הגדולה יותר בתחום הספציפי בו הוא מיומן קרסול וכף רגל.

ממצאי המחקר, בעיקר לגבי החמצת זיהוי פציעות סחוס בקרסול, נמצאים בהתאמה למספר מחקרים ואופייניים בעיקר לטכנולוגיה קונבנציונאלית של MRI.

מסקנות: מומלץ לבצע MRI לפני ניתוחים לתיקון אי יציבות כרונית של הקרסול. ממצאי ה MRI מסייעים בתכנון החתך הניתוחי, הציוד הכירורגי הנדרש וכמובן הסברים למנותח על הצפוי לו בעתיד. על האורטופד המנתח לבחון בעצמו את ה MRI ולא להסתמך רק על פענוח הרדיולוג. יתכן שארטרוסקופיה נדרשת לצורך אבחנה מדוייקת וטיפול הולם במנותחים בהם מבוצע שחזור רצועות בגין אי יציבות כרונית של הקרסול.

Oneill PJ. Van Aman SE. Guyton GP. Is MRI adequate to detect lesions in patients with ankle instability? Clin Orthop Relat Res. 2010 468:1115-1119

הערות העורך: מספר נקודות ראויות לציון והבהרה במחקר הנסקר.

1.      באי יציבות כרונית של הקרסול יש לחפש היטב פגיעות נלוות. יתכן שמשמעותן אינה מבוטלת ויש לטפל גם בהן.

2.      המחברים אבחנו אי יציבות של הקרסול על סמך אנמנזה ובדיקה פיזיקלית, לא צילומים בסטרס לוורוס, לא MRI (אינו מהימן דיו לקרע ברצועות, טענו). שוב אין תחליף לאנמנזה ובדיקה פיזיקלית!

3.      אין להסתפק בפענוח המודפס של בדיקת הMRI- . יש לבחון את הצילומים עצמם. פענוח MRI של קרסול דורש ידע וניסיון, אלו אינם נחלת כל אורטופד. אני סבור שאם אורטופד שאינו מיומן בפציעות קרסול ובטיפול בהן, הגיע למסקנה, שעל מנת להגיע לאבחנה, יש לשלוח את המטופל לבדיקת MRI, עדיף להפנותו לפני ה MRI למומחה קרסול וכף רגל להמשך הבירור והטיפול.