המינוח הנוכחי מדרג חולים עם אירועים איסכמיים לאלו המגיעים עם עליות ST לאלו המגיעים ללא עליות במקטע ST. קל לזהות את אלו המגיעים עם שינויי אק"ג ברורים של עליית ST כלי פשוט, זול הקיים בכל מחלקות המיון. רוב החולים הללו יפתחו בהמשך גלי Q באק"ג ויאובחנו כמקובל כסובלים מאוטם עם גל Q. החולים שהגיעו ללא עליית ST ידורגו בהמשך לאלו עם תעוקה לא יציבה או NSTEMI כלומר non-ST elevation MI. האבחנה בין תעוקה לא יציבה לבין אוטם ללא גלי Q מבוסס על אנזימי הלב בדם. כאשר עולה רמת אנזימים אלו מעבר לגבול הנורמלי, החולה מוגדר כסובל מאוטם חריף ללא גלי Q.
סמנים ביוכימיים של נמק מיוציטים יעילים לא רק באבחנת אוטם, אך גם להערכת פרוגנוזה. במיוחד אנו מחפשים את אותן מאקרו-מולקולות אשר דולפות אל מחוץ למיוציט הנמקי כאשר נהרסת שלמות הממברנה. לאחר שהיא יוצאת מהמיוציט, המאקרו-מולקולה מתפנה מהאינטרסטיציום דרך מערכת הלימפה של הלב. במידה וכמות המאקרומולקולות עולה על יכולת המערכת הלימפטית לניקוז, מתגלים המאקרומולקולות בדם הפריפרי. נכון להיום ניתן לגלותן לא רק בבדיקה במעבדות ביוכימיה קלינית אלא בערכת בדיקה (לא יקרה) שניתן לבצעה ליד מיטת החולה. ערכות אלו כוללות בדיקת מיוגלובין, CPK-MB, וטרופונין T או I.

למרות שבדיקות מיוגלובין ו-CPK-MB מוכרים למערכת הרפואית ומספקים רגישות משמעותית לאבחון אוטם, הרי חוסר הספציפיות לאבחון זה במיוחד בהקשר למקרים של נזק או מחלה בשריר פריפרי, מהווה בעיה. זו אחת הסיבות החשובות להתענינות בבדיקות טרופונין קרדיאלי I ו T (או cTnT / cTnI) אשר נמצאים בריכוזים גבוהים במיוקרד, ומשתחררים ביחס ישר למידת הנזק הקרדיאלי. ערכות בדיקת המבוססות על נוגדנים מונוקלונליים מסתמכות על העובדה שרצף חומצות האמינו של מולקולות הטרופונין שונות בין שריר לב לשריר פריפרי. לאחר דיונים וויכוחים ממושכים, החליטו ועדות מומחים משותפות להכריז על בדיקות טרופונין אלו כעל הסמנים המועדפים לאבחנה של נזק מיוקרדיאלי.

האם ישנה חשיבות באבחנת אירועים של "מיקרו-אוטמים" הנמצאים מתחת ל"מסך הרדאר" של בדיקות הCPK-MB?

ראשית ננסה לענות על שאלה זו באופן דומה לצורה בה מביטים על תמונת שחור לבן נבצע הפרדה בין חולים עם תוצאת בדיקת טרופונין מעל ערך מסוים ("חיובית") ובין אלו עם תוצאה נמוכה מערך זה ("שלילית"). הידנריך והלאטסקי בדקו תוצאות מספר מחקרים ודיווח כי הסיכון היחסי בחולים עם בדיקת טרופונין חיובית הינה פי 3.9 לתמותה ופי 3.8 לתמותה או אוטם חוזר. (מופיע בהוראות של AHA/ACC לטיפול בחולים עם אוטם ללא גלי Q). דוגמא נוספת ניתנה בחולי מחקר TIMI-3b שבדק חולים עם אירועים כליליים חריפים ללא עליות במקטע ST. נמצא כי בחולים בהם ערך טרופונין הוא מתחת 0.4ng/ml היתה תמותה של 1% לאחר 42 יום, ואילו כאשר תוצאת הטרופונין בקבלה היתה מעל 0.4ng/ml הרי היתה תמותה ב 3.7% מהחולים. אפילו לאחר שנלקחו רק החולים בהם ערכי CPK-MB היו תקינים, עדיין היתה חלוקה ברורה טרופונין שלילי ניבא תמותה של 0.8%, וטרופונין "חיובי" כרוך בתמותה של 2.5%. החשיבות הפרוגנוסטית השלילית של רמת טרופונין מוגברת הודגמה במחקרים קלינים רבים, ע"י חוקרים שונים ובקבוצות חולים מרובות מאיזורים וארצות שונות, עובדה המצביעה על ממצא זה כמשמעותי.

מדוע לחולים עם תוצאת טרופונין חיובית יש פרוגנוזה גרועה יותר?

חלק מהתשובה הוא פשוט כיוון שטרופונין הוא סמן לנמק מיוקרד. כיוון שכבר נקבע בעבר כי תפקוד החדר השמאלי מהווה אחד הקובעים של פרוגנוזה, הגיוני כי איבוד שריר לב מתפקד קשור בתוצאה גרועה יותר. מספר חוקרים דיווח על אנאליזה דיכוטומית המצביעה על כך שחולים עם אירוע כלילי חריף ללא עליה ST ובדיקת טרופונין חיובית הם אותם חולים עם סיכוי גבוה לממצאים אנגיוגרפים גרועים יותר. סיכוי מוגבר להדגים קריש בעורק החולה, סיכוי מוגבר ללזיה מורכבת (מסוגים B2 או C) ותוצאת זרימת TIMI נמוכה יתר. נטען גם כי הממצאים האנטומיים הללו מצביעים על סיכון לתסחיפים בתוך העורקים הכליליים ("במורד הזרם") של חלקיקים טרשתיים, חסימה של כלי דם קטנים ויצירת מיקרו אוטמים וכך שחרור של טרופונין. כיוון חשיבה זו הוביל להמלצתם של מספר חוקרים להתחיל טפול אגרסיבי בנוגדי קרישה בחולים עם טרופונין חיובי, עם דגש על נוגדי IIb/IIIa. נטען גם כי בחולים הללו עם טרופונין חיובי יש לישם את הגישה החודרנית המהירה.
כמו ברוב הנושאים ברפואה קלינית, הממצא הינו מורכב יותר מאשר חלוקה ערכית פשוטה בין "חיוביים" ל"שליליים". אם נכנס לפרטים נמצא כי בבדיקות כמותיות ניתן להדגים כי ככל שרמת הטרופונין עולה, עולה גם הסיכון לתמותה מרמת 0.4ng/ml (תמותה של 1% תוך 42 יום), עד 1ng/ml (תמותה של 1.7%), עד 2ng/ml (תמותה של 3.4%) ועד תוצאה מעל 9ng/ml בהם התמותה מגיעה עד 7.5% !

האם ניתן לקשר בין העליה ברמות הטרופונין לעליה בחומרת המחלה הכלילית?
2001
באותו גליון של JACC פורסם מאמר של Lindahl וחב' מקבוצת חוקרי ה FRISC-II
(Fragmin druring Instability in Coronary Artery Disease) שמתאר כי במחקר זה לחולים עם ערכי טרופונין מוגברים היתה נטיה לעיכוב מתגבר בין תחילת הסימפטומים לבין בדיקת הדם, הם נטו משמעותית להגיע עם צניחות במקטע ST או גלי Q, ונטו להיות יותר בעלי תפקוד לב שמאלי ירוד. בתת הקבוצה אשר טופלו אקראית בגישה חודרנית מוקדמת האנגיוגרפיה לא הדגימה קשר כל שהוא בין חומרת המחלה הכלילית ובין רמת הטרופונין, אולם כן הדגימה עליה פרוגרסיבית בסיכוי למצא קריש ברור וירידה פרוגרסיבית בזרימת הדם בעורקים לפי TIMI ככל שרמת הטרופונין עלתה.

להשלמת התמונה יש לתאר את הממצאים הקלינים המענינים בקבוצת החולים בגישה השמרנית. התמותה לאחר 12 חודשים היתה הנמוכה ביותר בקרב אלו עם טרופונין "שלילי" והיתה מעט גבוהה יותר באלו בהם התוצאה היתה "חיובית", אך לא היתה נטיה ברורה לכיוון עליה בתמותה ככל שרמת הטרופונין עלתה. להיפך, נמצא יחס דמוי האות U בין רמת הטרופונין לבין הסיכוי לאוטם לאחר שנה. אוטם הופיע ב 5.5% בין אלו בהם טרופונין היה נמוך (<0.01), ב 17.5% בשליש התחתון של תוצאת טרופונין חיובית, 16.2% בשליש השני, ו8.4% כאשר רמת הטרופונין היתה הגבוהה ביותר. יחס דומה נמצא כאשר נבדקו החולים אשר הופנו לרווסקולריזציה. התוצאות במהלך השנה היו 38.8%, 51%, 46%, ו 34% בהתאמה לאותם קבוצות חולים. ממצא מעניין היה גם הבדיקה הרב-משתנית שהתאימה את המאפיינים הקליניים הבסיסיים בין החולים ובו נמצא כי הסיכון היחסי לאוטם חוזר תוך שנה למעשה ירד פרוגרסיבית עם העליה ברמת הטרופונין.

האם תוצאות אלו בלתי צפויות?

למעשה חוקרי ה PRIAM-PLUS
(Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management in Patients Limited to very Unstable Signs and symptoms) דיווחו אל יחס דמוי U דומה. חולים עם ערכי טרופונין שליליים או נמוכים מאוד לא הדגימו יתרון כל שהוא עם טיפול בטירופיבאן בהתייחס למניעת מוות או אוטם תוך 30 יום. אלו עם ערכי טרופונין ממוצאים הדגימו את היתרון המרבי ואלו עם ערכי סמנים הגבוהים ביותר הדגימו יתרון הולך ופוחת.

מהי המשמעות של ממצאים אלו?

כותב מאמר מערכת זה מאמין כי התמונה של בדיקות הטרופונין אינה "שחור ולבן" ועדיין יש להתחשב באופן פרוגרסיבי בתוצאת הטרופונין. אלו עם הערכים השליליים או נמוכים מאוד למעשה נמצאים בסיכון נמוך, וניתן לטפל בהם בגישה שמרנית או חודרנית לפי גורמים קלינים ומעבדתיים אחרים. בעלי התוצאות הממוצעות איבדו מעט שריר לב ונמצאים בסיכון מוגבר לאבד עוד ולכן הם מועמדים מצוינים לטיפול נוגד קרישה אגרסיבי והפניה לצינטור מוקדם. החולים בעלי רמות הטרופונין המוגברות מאוד למעשה איבדו כבר כמות משמעותית משריר הלב. אין זה ברור כי טיפול נוגד קרישה אגרסיבי יוכל לסייע. עלינו להתמקד בצינטור אבחנתי בחולים אלו. בחלק מהם נמצא כי הם סבלו למעשה מאוטם אחורי מלא, או סובלים ממחלה רב כלית, אנטומיה כלילית בסיכון גבוה ותפקוד לב ירוד. קבוצת חולים אלו ירוויחו ככל הנראה ע"י הפניה לניתוח מעקפים.

דווקא בגלל חוסר הבהירות לגבי הגישה המועילה ביותר בחולים אלו, המחבר אינו ממליץ על טיפול אוטומטי בחוסמי קולטני גליקופרוטאינים, אלא המתנה לתוצאות הצינטור והחלטה בהם יש צורך ברוסקולריזציה, ואיזו.

יש לבדוק בשטח את הגישה שהוצעה כאן. נקודת התחלה אפשרית לבדיקה כזאת הינה אנליזה של תוצאות הגישה החודרנית המוקדמת בין משתתפי FRISC-II, תוך דירוגם לפי התוצאות הכמותיות של ערכי טרופונין.