Breaking the Rules of Topical Skin Therapeutics

Arieh Ingber, MD

אישה בת 24 אושפזה במחלקת עור בבית החולים האוניברסיטאי הדסה לאחר שפנתה לחדר המיון בשל התפרצות מפושטת של נגעים מגרדים שהחלה שבוע לפני אשפוזה. ידוע שהמטופלת סובלת מאטופיק דרמטיטיס אסתמה וקדחת השחת מאז ילדותה. 

בבדיקתה נמצאו נגעים מפושטים קשקשיים, יבשים מאוד ומגרדים. התיילפות (Lichenification) בולטת נמצאה בפלקסורים של המרפק, ברך, צוואר ופרי-אורביטלית. המטופלת אובחנה עם התקף חריף של אטופיק דרמטיטיס וטופלה בעזרת חבישות רטובות במי ברז, שלוש פעמים ביום. מצב ה עור השתפר באופן דרמטי בתוך 48 שעות. למחרת הופסקו החבישות הרטובות והיא טופלה במשחה סטרואידית בריכוז נמוך למשך 48 שעות נוספות. אחר-כך היא המשיכה לטיפול ב- coal tar 5% + UV-Bומרככי עור (emollients) למשך שבוע נוסף. 

לאחר אשפוז של שבועיים היא שוחררה מהמחלקה עם הנחייה להמשך טיפול בפוטותרפיה שלוש פעמים בשבוע למשך שבועיים נוספים. בשחרורה מהמחלקה הנגעים בעור נעלמו כמעט לחלוטין, וה- flexor lichenificationהצטמצמה משמעותית.

דיון

הכלל הראשון בטיפול מקומי בעור קובע: “יש לשים רטוב על רטוב ויבש על יבש”. הכוונה, כשהעור רטוב, יש להשתמש בחבישות רטובות כדי ליבש את העור, וכשהעור יבש יש להשתמש במשחות או מרככי עור.

לחבישות רטובות משתמשים בבד העשוי מ-100% כותנה, שפועל כממברנה חצי-חדירה. כשהבד הרטוב מתייבש הוא מייבש גם את העור מתחת לחבישה. בניגוד לכך, כאשר העור יבש, משחות ומרככי עור מסייעים למנוע אובדן נוזלים טרנס-אפידרמלי. עור יבש גורם לגרד ושריטות. השריטות גורמות לנזק ל- stratum corneumואובדן נוזלים נוסף. עור שרוט גם נוטה לזיהומים משניים.

הכלל השני קובע: “יש לשים קרם על עור רטוב ומשחה ((ointment על עור יבש”. המרכיב הבסיסי של קרם בתכשיר מקומי יספוג את הרטיבות בעוד המשחה תשמש כחיץ ותמנע אובדן נוזלים נוסף.

ד”ר אריה אינגבר מוסיף, כללים אלו תקפים בכל מקרה חריף של דרמטיטיס או עור יבש, גם אם הסיבה המדויקת למצב העור אינה ידועה. פרופ’ פוירמן לימד אותי את הכללים ביומי הראשון כמתמחה במחלקת עור במרכז הרפואי בילינסון, ואני מלמד את המתמחים והסטודנטים שלי את אותם כללים. אך במקרה הנידון שברנו את הכללים. המטופלת סבלה מעור יבש מאוד וקשקשי בקבלתה למחלקה ובהתאם לכללים היינו אמורים לטפל בה במשחה ומרככים כבר בהתחלה. למרות זאת, טיפלנו בה בחבישות רטובות על עור יבש ובהמשך סטרואידים מקומיים על בסיס קרם. למה אם כן שברנו את הכללים?

ניסיון של שנים רבות במחלקת עור בית החולים האוניברסיטאי הדסה גילה שדרמטיטיס אטופית מהווה יוצא מן הכלל. במקרים חריפים, חבישות רטובות ישפרו את מצב הדרמטיטיס, בעוד משחות ומרככים בהתחלה יחמירו את המצב ברוב המקרים. כאשר מצב העור משתפר, רוב המטופלים יעדיפו תרכיב המבוסס על קרם. תכשיר המבוסס על משחה בשימוש מיד אחרי השלב האקוטי של האקזמה עלול לגרום לגירוי.

מדוע דרמטיטיס אטופית היא יוצא מן הכלל? ניתן רק לשער שבבסיס האקזמה במצב זה יש תגובה דלקתית חמורה. באופו שייחודי לדרמטיטיס אטופית הפנוטיפ של התגובה הדלקתית הוא עור יבש ולא אקזמה רטובה. משום שהתהליך הבסיסי הינו דרמטיטיס קשה, ולא רק אובדן נוזלים אפידרמלי, הטיפול המועדף הינו חבישות רטובות וקרם. בשלב מאוחר יותר, כאשר התגובה הדלקתית פוסקת והעור יבש כתוצאה מאובדן נוזלים, משחות ומרככים הם הטיפול הנכון.

הערת העורך: כמי שגדל על ברכי תורה זו מפי תלמידי פרופ’ פוירמן:  פרופ’  זנדבנק ז”ל, פרופ’ דוד ופרופ’ אינגבר יבל”א מצאתי לנכון להביא יוצא מהכלל זה הראוי לתשומת לב.

למאמר