רקע: פאוכרומוציטומה (פ) משפחתית כוללת את התסמונות:

 MEN2, , von Hippel-Lindau, Paraganglioma , הקשורות בגנים: VHL, RET, SDHD/B, בהתאמה. 

 המטרה היתה לבדוק גנטית את שכיחות הצורות המשפחתיות.

שיטות: 271 חולי פ ספורדים משני מרכזי רישום בוורשה ופרייבורג נבדקו לנוכחות מוטציות בגנים הנ”ל. תוצאות: ב- 24% מהחולים נמצאו מוטציות בחלוקה הפנימית הבאה: VHL- 45%, היתר RET, SDHD/B- 20%-18 בכל אחת.

 92% מהנשאים של מחלה משפחתית אובחנו ככאלה אך ורק ע”י הסריקה הגנטית. תכונות כמו: גיל צעיר, רב מוקדיות וגידול חוץ אדרנלי היו בקשר הדוק מאוד עם משפחתיות, אך אינן מספיק אבחנתיות. כגון: 2/3 מהתסמונות לא היו רב מוקדיות ו-1/3 הופיעו לאחר גיל 30. לחילופין, 84% מבין הרב מוקדיים ו- 59% מתחת לגיל 18, היו משפחתיים.

מסקנות: כרבע מחולי פ המופיעים כספורדים הינם נשאים סמויים של התסמונות התורשתיות לעיל, לפיכך יש לבצע סריקה גנטית שיגרתית בכולם.

 דיון והערות: א. חוק עשרת האחוזים החל על שיעור תת הקבוצות של פ כגון: ללא יתר ל.ד.,ממאירות, חוץ אדרנלי ממנו 10% חוץ ביטני, היה מקובל עד כה גם לגבי כלל התסמונות המשפחתיות ולא נחשב לכן כמצדיק סריקה גנטית שגרתית במקרה ספורדי, מה עוד שחלק מהמקרים מופיעים עם רקע משפחתי ידוע או קל לזיהוי. עם הגילוי של SDHD/B בפרגנגליומות לפני כשנתיים שמוסיף כ- 35% לתורשתיות סמויה, וביצוע הסקר הנרחב הנוכחי שהוא ראשון מסוגו, מסתבר ששיעור המשפחתיות הסמויה גבוה (24%) ומחייב סריקה גנטית.

בהקשר זה כדאי להזכיר תפנית דומה במדיניות לגבי Medullary Thyroid Carcinoma לאחר ההתקדמות בחקר RET ב- MEN2 ו- FMTC, נמצא ששיעור המשפחתיות הוא כ- 25% ולכן מקובלת סריקה גנטית שגרתית במחלה זו. מן הראוי לציין כי סיכון לנוכחות גידול של 10% נחשב כמצדיק בדיקה גנטית לפי האגודה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית (J Clin Oncol 1996;14:1730).

 ב. הסיבה לתורשתיות סמויה והעדר מקרים נוספים במשפחות היא כנראה מורכבת: מוטציות ספונטניות, ירידה בחדירות, הדפס אימהי ועוד. יתכן גם שאוכלוסית הסקר אינה מייצגת.

 ג. מהי פרגנגליומה? זהו גידול כרומאפיני למעשה פ חוץ אדרנלי הצומח מתוך שרשרת הגנגליונים הסימפטתים בבטן/חזה (מפריש קטכולים) או ראש/צואר (אינו מפריש).

ב- ראש/צואר קיימות גם פרגנגליומות שאינן כרומפיניות (כמודקטומות) שמקורן בגנגליונים פרסימפתטים וכוללים carotid body tumor ו- glomus jugulare. הפרגנגליומה יכולה להופיע עם או בלי פ וכן המוטציה שיכולה להופיע ב פ בלבד.

 ד. Neurofibromatosis-1 לא ניזכר. שיעור פ מגיע עד 5.7%, הפיברומות והכתמים נראים היטב ואין להחמיץ האבחנה.

 ה. מהי המשמעות של גילוי מוטציה בחולה פ “ספורדי” ? ברור ששיעור תורשתיות גבוה אינו מצדיק בדיקה גנטית שלא תתרום להורדת תחלואה או תמותה. כאן התועלת לחולה ומשפחתו ברורה בעליל. הגילוי של VHL, MEN2 , ו-SDH עשוי להביא לגילוי מוקדם וטיפול מוצלח בגידולים מסכני חיים כמו המאגיובלסטומה של הצרבלום,MTC ו- glomusו.

 לאור העובדה שרק הבדיקה ל- RET זמינה ומסחרית כיום, ממליץ מאמר המערכת להגביר החיפוש אחר מאפייני התסמונות בבדיקה פיסיקלית ולהתחשב בגורמי הסיכון שהוזכרו כגון גיל צעיר, רב מוקדיות ומיקום חוץ אדרנלי.

 זה לדעתי פתרון חלקי ולא ברור אם מיושם היטב ע”י כל הרופאים בשטח. לאור נדירות פ ההוצאה הכוללת לסקר גנטי אינה גבוהה ונצפה לזמינותה.

המאמר (NEJM 2002;346:1459) ודבר המערכת (p.1486)