החלופות המקובלות לשאלה זו הן :
טפול טרומבוליטי בבית החולים המקומי, העברה לבית חולים מרכזי לצורך אנגיופלסטיה ראשונית, או שילוב של שניהם?
מחקר ה-PRAGUE (ר"ת של Primary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis)
בחן חלופות אלה.

מטרת המחקר הייתה כאמור להשוות שלש גישות בטיפול בחולים עם אוטם חד בשריר הלב הפונים לבתי חולים ללא חדר צנתורים:
א – מתן טפול טרומבוליטי בסטרפטוקינאז בבית החולים המקומי,
ב – הפניה מידית לבית חולים מרכזי לצורך צנתור ואנגיופלסטיה ראשונית,
או ג – מתן טפול טרומבוליטי בעת העברה לבית חולים מרכזי לצנתור.

במחקר נכללו 300 חולים עם אוטם חד בשריר הלב והרמות מקטע ST או חסם בצרור ההולכה שפנו ל17 בתי חולים מקומיים ללא מעבדת צנתורים תוך 6 שעות מתחילת התסמינים של אוטם. החולים שהופנו לבית חולים מרכזי עברו צנתור בהגיעם ובאם הזרימה בעורקים הייתה TIMI 0-2 בוצעה אנגיופלסטיה. במידה ונצפתה זרימה TIMI 3, ביצוע האנגיופלסטיה היה נתון לשיקול הרופא המטפל.
השתלת תומכים (STENTS) הייתה נתונה לשיקולי המצנתר.
99 חולים נכללו בקבוצת הסטרפטוקינאז ללא העברה, 100 חולים בקבוצת הסטרפטוקינאז וההעברה ו101 חולים בקבוצת האנגיופלסטיה הראשונית ללא מתן טפול טרומבוליטי. המרחק בין בתי החולים ההקפיים למרכז הצנתורים היה 5-74 ק"מ. משך הזמן מתחילת התסמינים לאשפוז היה 120 דקות בקבוצת האנגיופלסטיה הראשונית ללא טפול טרומבוליטי, 112 דקות בקבוצת הטפול הטרומבוליטי + הצנתור ו- 110 דקות בקבוצת הטפול הטרומבוליטי ללא העברה למרכז צנתורים. סה"כ הזמן מתחילת התסמינים לצנתור היה 215 דקות בקבוצת האנגיופלסטיה ללא טפול טרומבוליטי(96 דקות מההגעה לבית החולים הראשוני) ו-220 דקות בקבוצת הטפול הטרומבוליטי + העברה לצנתור (106 דקות מההגעה לבית החולים הראשוני). לעומת זאת, טפול טרומבוליטי הוחל כ-22 דקות מעת האשפוז בקבוצה ללא העברה למרכז צנתורים.
ב-2 חולים מקבוצת הסטרפטוקינאז + העברה התפתח פרפור חדרים
(Ventricular Fibrillation) בעת ההעברה.
לא נצפו סיבוכים בעת ההעברה של החולים לאנגיופלסטיה ראשונית ללא טפול טרומבוליטי מקדים.
דרגת הזרימה על פי TIMI לפני הצנתור היתה 2 ב-17% ו-3 ב-30% מהחולים שקבלו טפול טרומבוליטי בעת ההעברה לצנתור.
זאת לעומת 15% ו-12%, בהתאמה, בקבוצת החולים שהועברה לצנתור ללא טפול טרומבוליטי מקדים.
אנגיופלסטיה דחופה בוצעה ב-82 חולים מקבוצת ההעברה לצנתור עם טפול טרומבוליטי וב-91 חולים מקבוצת ההעברה לצנתור ללא טפול טרומבוליטי.
לאחר האנגיופלסטיה, 91% ו-92% מהחולים שהועברו לצנתור, עם וללא טפול טרומבוליטי בהתאמה הגיעו לדרגת זרימה TIMI 3 ו-5%
ו-3% בהתאמה לדרגת זרימה TIMI 2.
התמותה ב30 יום היתה 14% בקבוצת החולים שקבלה טפול טרומבוליטי ללא העברה דחופה לצנתור, 12% בקבוצת האנגיופלסטיה הדחופה + טפול טרומבוליטי, לעומת רק 7% בקבוצת האנגיופלסטיה הראשונית ללא טפול טרומבוליטי (ללא משמעות סטאטיסטית).
אוטם חוזר ארע ב-10% מקבוצת הטפול הטרומבוליטי ללא צנתור דחוף, ב-7% בקבוצת הטפול הטרומבוליטי + צנתור דחוף וב-1% בקבוצת האנגיופלסטיה הראשונית (p<0.03) בהתאמה.
שבץ מוחי ארע ב-1%, 3% ו0 , בהתאמה.
השילוב של מוות, אוטם חוזר או שבץ מוחי ארע ב-23% בקבוצת הטפול הטרומבוליטי ללא צנתור, ב-15% בקבוצת הטפול הטרומבוליטי + צנתור דחוף וב-8% בקבוצת האנגיופלסטיה הראשונית (p<0.02) בהתאמה.

מסקנות ומשמעויות קליניות:
מדיניות של העברת חולים עם אוטם שריר הלב מבתי חולים ללא חדרי צנתור למרכזים רפואיים בעלי יכולת לבצע אנגיופלסטיה ראשונית אפשרית ובטוחה.
אמנם ניתן להתחיל טפול טרומבוליטי 75 דקות מוקדם יותר, אך מקובל שרפרפוזיה לאחר טפול טרומבוליטי קורת כ-90 דקות לאחר התחלת טפול בסטרפטוקינאז, כך שלא חל עכוב בזמן לרפרפוזיה.
בהשואה לגישה של טפול טרומבוליטי בבית החולים המקומי, העברה לצורך אנגיופלסטיה ראשונית הייתה כרוכה בשכיחות נמוכה יותר של אוטם חוזר בשריר הלב ושל השילוב של מוות/אוטם חוזר או שבץ מוחי.

כמו כן בקבוצת האנגיופלסטיה הראשונית הייתה נטייה, ללא משמעות סטאטיסטית, לתמותה נמוכה יותר מאשר בקבוצת הטפול הטרומבוליטי. אמנם טפול טרומבוליטי תוך העברה לצנתור גרם לרפרפוזיה מלאה
(TIMI 3) ב-30% וחלקית (TIMI 2) ב-17% מהחולים, אך בחולים אלו התמותה הייתה דומה לזו שבקבוצת הטפול הטרומבוליטי בבית החולים המקומי ושיעור האוטמים החוזרים היה גבוה יותר מאשר בקבוצת האנגיופלסטיה הראשונית.

Widimsky P, Groch L, Zelizko M, et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. Eur Heart J 2000;21:823-831.

לאבסטרקט המקורי באנגלית