מיילדות: Preeclampsia prevention: Lessons from the low-dose aspirin therapy trials.

Heyborne KH.
Am.J.Obstet.Gynecol. 2000;183:523.

במהלך שנות ה-80 התפרסמו מחקרים רבים אשר הצביעו כי מקרים של "רעלת הריון" מאופיינים בשינויים במטבוליזם של חומצה ארכידונית ושינויים נלווים ביחס בין ערכי הציטוקינים, פרוסטציקלין וטרומבוקסן. ממצאים אלו הניבו את התיאוריה כי טיפול באספירין (במינון נמוך) עשוי למנוע את התפתחות המחלה בקרב נשים הרות בכלל ונשים בעלות גורמי סיכון בפרט. הטיפול באספירין צבר תאוצה עד לתחילת שנות התשעים. במהלך השנים, עם פרסום מחקרים אשר הצביעו על חוסר התועלת בטיפול באספירין, שיעור הנשים המטופלות הלך ופחת. המחקר הגדול האחרון אשר הצביע על חוסר תועלת שבטיפול זה הוא המחקר שבוצע ע"י National Institute of Child Health and Human-Development ופורסם בשנת 1998 .
הנחת היסוד של מחבר המאמר היא כי להתפתחות "רעלת הריון" ישנם גורמים רבים ושונים. יתכן, כי חלק מהגורמים להתפתחות המחלה יגיבו לטיפול המניעתי, בעוד שבשאר המקרים הטיפול לא יועיל. במאמר זה, סוקר המחבר את האינדיקציות השונות לטיפול באספירין ומחלקן בהתאם לרמת הסיכון לחלות ב"רעלת הריון".
המחבר סרק ובדק רק מאמרים הדנים במניעת "רעלת הריון" ע"י טיפול באספירין (במינון נמוך) תוך הכללה סלקטיבית של מאמרים הבודקים מתן אספירין לעומת מתן אינבו (פלצבו). סה"כ נמצאו 19 מאמרים העונים לקריטריונים אלו. חלוקת המאמרים לפי קבוצות הסיכון התבססה על מרבית האוכלוסייה הנסקרת באותו מאמר.
קבוצות הנשים אשר נבדקו כללו:
·נשים בלידתן הראשונה ללא גורמי סיכון נוספים.
·נשים בלידתן הראשונה עם גורמי סיכון נוספים (ע"ס בדיקות סקר לאבחון קבוצת סיכון הנוטה ללקות ב"רעלת הריון" קרי הזלפת אנגיוטנסין II, Rollover test , מדידת זרימת הדם בעורק הרחם (דופלר) ומדידת רמת hCG פתולוגית שאיננה קשורה להפרעות כרומוזומליות).
·נשים בסיכון מוגבר עקב מחלות רקע (יל"ד כרוני, מחלות כליה, סוכרת ועוד) וגיל 40 שנה .
·נשים בסיכון מוגבר עקב עבר מיילדותי כושל (רעלת מוקדמת, הפרעה בגדילת העובר ומות עובר בהריונות קודמים).
·נשים בסיכון מוגבר עקב הריונות מרובי עוברים.

תוצאות המחקר:

נשים בלידתן הראשונה ללא גורמי סיכון נוספים
סה"כ נסקרו ארבע עבודות הכוללות 13,657 נשים. שיעור מקרי ה"רעלת" באוכלוסיית הביקורת היה 6.3%-2.6% .
בניתוח התוצאות נמצא כי שתי העבודות אשר בהן הוקפד לכלול רק נשים אשר הינן nulliparous וללא כל גורם סיכון, הצביעו על ירידה קטנה אך מובהקת בשיעור הנשים הלוקות ב"רעלת הריון".

בשתי עבודות נוספות, פחות סלקטיביות מבחינת אוכלוסיית המחקר (נכללו נשים שהיו בלידה חוזרת), הטיפול באספירין לא הוריד את שכיחות המחלה-

לסיכום, ישנן עבודות המראות כי באוכלוסיית נשים בהריונן הראשון וללא כל גורמי סיכון, יתכן והטיפול באספירין מוריד במידת מה את הסיכון ללקות ב"רעלת הריון". אולם, יש לציין כי עבודות אחרות הצביעו שהטיפול באספירין, גם אם הוא מוריד את שיעור החולות, איננו משנה את התוצאה המיילדותית הן מבחינת הפחתת שיעור הסיבוכים האימהיים והן שיפור במצב הילודים.

נשים בלידתן הראשונה עם גורמי סיכון נוספים-

סה"כ נסקרו שש עבודות הכוללות 341 נשים. עבודות אלו כוללות נשים אשר עברו בדיקת סקר המצביעה על סיכון לחלות ב"רעלת הריון". עבודתו של (Schiff et al. (1989 כללה 65 נשים אשר נמצאו בדרגת סיכון לאחר בדיקת Rollover test. הטיפול באספירין הוריד את שיעור הנשים הלוקות ב"רעלת" מ-35.5% ל- 11.8%
(p=0.024). עבודותיהם של (Wallenburg et al.(1986 ושל Brown (et al. (1990 כללו סה"כ 68 נשים אשר אובחנו בדרגת סיכון ע"ס בדיקת הזלפת אנגיוטנסין II. בשתי עבודות אלו, שיעור מקרי ה"רעלת" ירד בצורה משמעותית בקרב הקבוצה המטופלת באספירין. שתי עבודות נוספות, כללו נשים ע"ס ממצאי הדופלר בעורקי הרחם. עבודתו של (McParland et al. (1990 מצאה ירידה משמעותית בשיעור מקרי ה"רעלת" בקרב הנשים המטופלות. בעבודתו של Bower (et al. (1996, לא נמצאה ירידה בשיעור מקרי הרעלת, אך נצפתה ירידה משמעותית בשיעור המקרים של "רעלת" שהוגדרה כחמורה. עבודה נוספת (Wonstrom et al. 1995) אשר כללה נשים עם ערכי hCG>2XmoM מצאה הבדלים ניכרים בין קבוצת המטופלות לקבוצת הביקורת. עם זאת, הבדלים אלו לא נמצאו משמעותיים עקב אוכלוסיית המדגם המצומצמת.
לסיכום, עדיין לא הוגדרה מהי בדיקת הסקר הטובה והישימה ביותר לאבחון נשים עם חשד ל"רעלת הריון". אולם, מרבית המחקרים מצביעים כי טיפול באספירין בנשים הכלולות בקבוצה זו, עשוי להוריד את שיעור מקרי "רעלת ההריון".

נשים עם מחלות רקע המהוות גורמי סיכון

סה"כ נסקרו ארבע עבודות הכוללות 12,264 נשים. ניתוח עבודות אלו בעייתי לאור השונות הרבה בהכללת נשים עם גורמי סיכון מסוגים שונים והכללה של נשים עם עבר מיילדותי כושל. בניתוח התוצאות נמצא כי שלשה מארבעת המחקרים נכשלו בזיהוי אכלוסיה הנמצאת בסיכון מוגבר ללקות ב"רעלת הריון". בשלושת מחקרים אלו, שיעור מקרי ה"רעלת" בקבוצת הביקורת (אשר טופלה בפלצבו) היה -6.7% – 2.7%, בדומה לקבוצת נשים בסיכון נמוך. בשלשת המחקרים:
(Italian study-1993, CLASP study 1994, ECPPA study 1996) לא נמצא כל שיפור בקרב הקבוצה המטופלת באספירין. רק המחקר אשר בוצע ע"י ה- NICHD ב-1998 אכן מצא קבוצה עם סיכון גבוה ללקות ב"רעלת" הריון (22% בקבוצת הביקורת). אולם, גם קבוצה זו לא הפיקה תועלת מהטיפול באספירין (ירידה ל- 18% – ללא משמעות סטטיסטית).
למרות הבעייתיות בניתוח המחקרים ניתן לסכם כי ארבעת המחקרים המבוקרים אשר בוצעו בכדי לבדוק יעילות טיפול באספירין (במינון נמוך) למניעת "רעלת הריון" באכלוסיה עם מחלות רקע, לא מצאו כל תועלת בטיפול.

נשים בסיכון מוגבר עקב עבר מיילדותי כושל

סה"כ נסקרו שתי עבודות הכוללות 135 נשים. בשתי העבודות נכללו נשים עם הפלות חוזרות, עיכוב בגדילה, מות עובר ו"רעלת" בהריונות קודמים. נכללו גם מספר נשים אשר סבלו מיל"ד כרוני, אולם רק עד שליש מהנשים בכל מחקר. בשני המחקרים, Beaufils et (al. (1985), Benigni et al.(1989, נמצאה ירידה של שיעור מקרי ה"רעלת" משיעור של 13.3% ו-18.8% בקבוצות הביקורת ל-0% בקבוצות המטופלות. שיעור מרשים זה של ירידה בתחלואה נמצא כמובהק סטטיסטית רק במחקרו של Beaufils) p<0.01) . מחקרו של Benigni כלל רק 33 נשים ולכן לא הגיע למובהקות.
לסיכום, נראה כי טיפול באספירין לנשים הנמצאות בסיכון עקב עבר מיילדותי כושל (כולל הריונות קודמים בהם התגלתה "רעלת" לפני שבוע 32) עשוי להוריד את שיעור המחלה.

נשים בסיכון מוגבר עקב הריונות מרובי עוברים

סה"כ נסקרו שתי עבודות הכוללות 768 נשים.

אמנם שתי העבודות הצביעו על שיפור אך לא במידה מובהקת. יש לציין כי מחקר ה- NICHD אשר כלל ארבע קבוצות שונות (ובכולן לא נמצאה תועלת מובהקת לשימוש באספירין) הצביע על השיפור בקבוצת ההריונות מרובי העוברים כקרוב ביותר למובהקות.
לסיכום, הטיפול באספירין בנשים עם הריונות מרובי עוברים מראה על נטייה לשיפור בתחלואה, אולם לא בצורה מובהקת. נראה כי יש צורך במחקרים נוספים לבדיקת הטיפול בקבוצה זו.

נראה כי "רעלת הריון", גם בהסתמכות על ההגדרות המקובלות, מהווה שק של מצבים פתולוגים (או לכל הפחות מנגנונים שונים להתפתחות המחלה). סקירה זו של כלל המחקרים הרלוונטיים מנסה להפריד בין המצבים השונים ומצביעה כי חלק מהנשים עשויות להפיק תועלת מהטיפול באספירין כמניעה בפני "רעלת הריון":
התועלת העיקרית מתבטאת

בנשים אשר נמצאות בסיכון על-סמך בדיקת סקר (רמת אנגיוטנסין, זרימה פתולוגית בעורקי הרחם, רמות hCG גבוהות ומבחן ה-Rollover).
בנשים עם עבר מיילדותי כושל כגון: מות עובר, הריונות קודמים עם הסתמנות האטה בגדילה ו"רעלת הריון" מוקדמת (בעבר).
תועלת מוגבלת אשר מוטלת בספק
בנשים עם הריונות מרובי עוברים.
בנשים מבכירות בקבוצת סיכון נמוכה (אם כי לא נצפה כל שיפור קליני משמעותי).
לא נמצאה תועלת בטיפול מניעתי בנשים עם מחלות רקע כגון יתר לחץ-דם, סוכרת מחלות כליה וכו'.

על-פי המחקרים המצוטטים נראה כי יש צורך בעבודות נוספות אשר יאששו את יעילות הטיפול בקבוצת נשים מבכירות, נשים עם עבר הריוני כושל והריונות מרובי עוברים.

למאמר

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים