משפחה

מיילדות Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicenter trial.

Hannah ME, Hana WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S and Willan AR for the Term Breech Rtial Collaborative Group.
Lancet…..
Vol. 356, Issue 9239, Page 1375

כ- 3-4% מהעוברים מגיעים למועד במצג עכוז. צורת הילוד המומלצת במצג עכוז נמצאת במחלוקת. קיימת תמימות דעים כי במצג עכוז המסובך בעוד משתנה מיילדותי נוסף (מצג רגליים, עובר המוערך כ- LGA, עובר החשוד כ- IUGR, סמני מצוקה עוברית וכו') מומלץ לנקוט ביילוד ע"י ניתוח קיסרי. עם זאת, במרבית המקרים, כאשר העובר במצג עכוז, במשקל סביר וללא כל בעיה נוספת, צורת הילוד המועדפת איננה ברורה. הספרות הדנה בנושא זה לא הגיעה למסקנה חד-משמעית. מספר עבודות רטרוספקטיביות הצביעו על יתרון שביילוד ניתוחי. עם זאת, שתי עבודות שנעשו בצורה ראנדומלית לא הציגו כל יתרון של הניתוח על-פני יילוד לדני.
עבודה זו של Hannah וחבריה מרכזת מאמץ משותף של 121 מרכזים רפואיים (הפזורים ב- 26 מדינות) אשר גייס 2088 נשים למחקר. העבודה נוהלה בצורה ראנדומלית; קרי, נשים גוייסו למחקר לאחר בדיקת תנאי הכללה וביטול (Inclusion and exclusion criteria ) אשר מפורטים במאמר. הנשים אשר גוייסו למחקר קיבלו הסבר מפורט לגבי צורות היילוד השונות. לאחר הגיוס, בוצעה רנדומיזציה ע"י חיוג למרכזת המחקר. בבניית מודל המחקר, חושב מדגם של 2800 נשים. לאחר מעבר על התוצאות החלקיות (2088 נשים), ולאור מגמה בולטת ומובהקת אשר התגלתה ע"ס הנתונים החלקיים, הוחלט להפסיק את המחקר ולפרסם את תוצאותיו.

תוצאות המחקר (נתונים נבחרים מהמופיע בפרסום):

כצפוי מהגיוס האקראי של הנשים, לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בהתייחס למאפייני הנשים.

לאור צורת הלידה השונה, נמצאו הבדלים משמעותיים לגבי מהלך הלידה, האילחוש המלווה אותה וסיבוכי הלידה.

ההבדלים המשמעותיים ביותר, ואשר לברורם בוצע המחקר, התגלו בשיעור התמותה והתחלואה הפרינטלית (סב-לידתית) הקשה:

ההבדלים בתמותה / תחלואה העוברית התגלו כמובהקים גם בהוצאת המקרים בהם לא נכח מיילד ה"מנוסה" בלידות עכוז.

במאמר ניתנים גם נתונים המפרטים את התחלואה הסב-לידתית

בניגוד למצופה (ע"י חלק מהחוקרים) לא נמצאו הבדלים משמעותיים לגבי תחלואה או תמותה אימהית בחלוקה בין הקבוצות (למעט משך האישפוז):

לסיכום, עד כה הדעות נחלקות בין התומכים בילוד ניתוחי בכל מקרה של מצג עכוז (מסיבות מיילדותיות ומשפטיות), לבין אלו הטוענים כי במידה והלידה מתקיימת במרכז המנוסה בלידות עכוז ובתנאי שאין הוראות נגד (מצג רגליים, מקרוזומיה וכו') אזי יש להמליץ על ילוד לדני.
מחקר זה בדק האם קיים יתרון בביצוע ניתוח קיסרי מתוכנן לנשים בהן אין הוראת נגד ללידה לדנית (כלומר נשים אשר יתכן והיה מומלץ להן ללדת בלידה לדנית ספונטאנית).
המחקר הצביע כי עוברים שנולדו בניתוח קיסרי סבלו פי 3 פחות מתמותה ופי 5 פחות מתחלואה סב-לידתית.
במחקר נבדקה באופן מקיף השפעתם של מאפיינים שונים של האישה (גיל, ולדנות), הילוד (גיל הריון, משקל לידה), הטיפול במהלך ההריון (האם נערך ניסיון להיפוך חיצוני), הלידה (פקיעת קרומים, משך הלידה), בית-החולים (מספר הלידות שגויסו למחקר) והארץ (שיעור התמותה הסב-לדתית). מכל ההשוואות הללו הרי שרק שיעור התמותה הסב-לדתית השפיע באופן מובהק על התוצאות. נמצא שבארצות עם שיעור תמותה סב-לדתית נמוך (כמו ישראל) התועלת של ביצוע ניתוח קיסרי מתוכנן גבוהה במיוחד. לא נמצא כל שינוי בתוצאות כאשר לקחו בחשבון את הניסיון של הרופא ביילוד תינוקות במצג עכוז, משך הלידה, מתן פיטוצין או פרוסטגלנדינים, והסתייעות באלחוש אפידוראלי.

מנתוני המחקר עולה כי בביצוע 14 ניתוחים קיסריים נוספים (טווח של 7 עד 39 בהתאם ברמת התחלואה הסב-לידתית באותה מדינה) ניתן להציל תינוק אחד מפגיעה קשה. כל זאת, ללא עליה משמעותית בתחלואה האמהית. בהסתמך על נתונים אלו, ניתן להסיק כי במקרה של עובר במצג עכוז, במועד, ביצוע ניתוח קיסרי יזום עדיף על פני ילוד לדני.

מחקר זה יוצא דופן בהיקפו ובשיתוף הפעולה הבינלאומי הנרחב שהביא להצלחתו. המחקר מורה שבעזרת תקציבי מחקר ראויים, וצוות מחקרי מיומן ונלהב, ניתן להביא נתונים מבוקרים שמסייעים בפתרון מחלוקת קלינית רבות שנים. בעידן של רפואה מבוססת עובדות (Evidence Based Medicine) ולנוכח האקלים הרפואי-משפטי (מדיקו-לגאלי) בישראל נראה שלא יהיה מנוס מיישום מיידי של המלצות המחקר בכל חדרי הלידה. עם זאת, יש עדיין לכבד את רצונן של נשים שיבחרו להימנע מניתוח קיסרי, דבר הנפוץ בקרב אוכלוסיות מסוימות בישראל. לא ברור גם מה תוקף תוצאות המחקר עבור ולדניות גדולות. עם זאת ברור שצמצום מספר לידות העכוז הלדניות בישראל יפגע ביכולת להכשיר את הדור הצעיר של המיילדים ויוביל לירידה בלתי נמנעת במיומנות הרופאים ביילוד תינוקות במצג עכוז.

למאמר המלא – הרשמה חינם

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים