משפחה

פרפור פרוזדורים- האם יש להתעקש על שמירת קצב סינוס או מדיניות של האטת קצב ההענות החדרית עדיפה?

פרפור פרוזדורים הינה הפרעת הקצב הנפוצה ביותר, בעיקר באנשים מעל גיל 55 שנים. בנוסף לפגיעה באיכות החיים וגרימת תסמינים, פרפור פרוזדורים קשור בסיבוכים חמורים כגון תסחיפים, החמרה של אי ספיקת לב, הפרעה המודינמית וקרדיומיופתיה עקב קצב לב מהיר
(Tachycardia Induced Cardiomyopathy). אמנם ניתן להפוך את מרבית החולים לקצב סינוס באמצעות תרופות או היפוך חשמלי, אך במרבית החולים פרפור הפרוזדורים חוזר, למרות טיפול אנטיאריטמי. בנוסף, תרופות אנטיאריתמיות עלולות אף הן לגרום לתופעות לוואי, במיוחד אפקטים פרו-אריטימים. לכן, מדיניות טיפולית שונה של שמירה על קצב ההיענות החדרית, ללא הפיכה לקצב סינוס הוצעה. אולם אין בספרות מידע ממחקרים פרוספקטיבים רנדומלים איזו מדיניות עדיפה.
מחקר הPIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation) היה מחקר רנדומלי, פרוספקטיבי, לא סמוי שתוכנן להשוות את שתי גישות הטיפול בחולים עם פרפור פרוזדורים. חולים בגיל 18 עד 75 שנים עם פרפור פרוזדורים סימפטומטי מתמיד, עברו רנדומיזציה לגישה של שמירה על קצב הלב, ללא הפיכה לקצב סינוס או לגישה של היפוך לקצב סינוס ומתן תרופות אנטי אריתמיות. בקבוצת בקרת קצב ההיענות החדרית החולים קבלו דילטיאזם 90 מ"ג פעמים עד 3 ביום. אם דילטיאזם לא שמר על קצב הענות החדרים, טיפול נוסף ניתן לפי החלטת הרופא המטפל. בקבוצת הנסיון לשמירה על קצב סינוס, אמיודרון 600 מ"ג ליום ל- 3 שבועות נוסה בתחילה. אם לא הייתה חזרה לקצב סינוס, החולים עברו היפוך חשמלי. לאחר מכן החולים קבלו אמיודרון 200 מ"ג ביום. במקרים בהם הייתה חזרה לפרפור פרוזדורים, ההחלטות הטיפוליות הושארו לרופא המטפל. כל החולים קבלו טיפול נוגד קרישת הדם עם INR מטרה של 2.0 עד 3.0. משל המעקב היה שנה אחת. 252 חולים נכללו במחקר (125 בקבוצת בקרת קצב ההענות החדרית ו 127 בקבוצת שמירת הסינוס). רק 23% מהחולים בקבוצת שמירת הסינוס הפכו לקצב סינוס לאחר העמסת אמיודרון במשך 3 שבועות. השאר נזקקו להיפוך חשמלי אחד לפחות בכדי להפוך לקצב סינוס. לאחר שנת מעקב, רק כ10% מהחולים בקבוצת שמירת קצב ההיענות החדרית היו בקצב סינוס לאחר שנה, לעומת 56% בקבוצת שמירת הסינוס (p<0.001). במשך שנת המעקב שני חולים בכל קבוצה מתו. ארבעה חולים עברו מקבוצת שמירת ההיענות החדרית לקבוצת שמירת קצב הסינוס ושישה חולים מקבוצת שמירת הסינוס לקבוצת שמירת ההיענות החדרית. שיפור סימפטומטי אירע באחוז דומה בשתי הקבוצות. לאחר שנה 61% מהחולים בקבוצת בקרת קצב ההיענות החדרית לעומת 55% בקבוצת שמירת קצב הסינוס השתפרו (p=0.317). בניגוד לכך, מרחק ההליכה במבחן הליכה ל6 דקות היה ארוך יותר בקרב החולים בקבוצת שמירת הסינוס מאשר בקבוצת שמירת קצב ההיענות החדרית (p=0.008). יותר חולים בקבוצת שמירת הסינוס נזקקו לאישפוז (69% לעומת 24%; p=0.001). הסיבה העיקרית לאשפוז בקבוצת השמירה על סינוס הייתה לצורך היפוך חשמלי (67% מהמיקרים) או עקב תופעות לואי הקשואות לאמיודרון (27% מהמקרים). בקבוצת בקרת קצב ההיענות החדרית, לעומת זאת, רוב האשפוזים היו קשורים לתופעות לואי של התרופות
(68% מהמקרים).
מסקנות ומשמעויות קליניות:
שתי הגישות היו שוות מבחינת השיפור הסימפטומטי. היכולת לבצע מאמץ הייתה טובה יותר בקרב קבוצת החולים בהם היה ניסיון לשמור על קצב סינוס, זאת במחיר של אישפוזים מרובים יותר. תוצאות מחקר זה מראות שהגישה של בקרת קצב ההיענות החדרית מבלי לנסות לשמור על קצב סינוס איננה נחותה. עד שתוצאות מחקר הAFFRIM (the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management study) יתפרסמו, נראה שיש לבחור את מדיניות הטיפול בהתאם לצרכים ולרצון החולה.
Hohnolser SH, Kuck K-H, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation-Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789-1794

לאבסטרקט – PUBMED

למאמר – LANCET

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים