משפחה

האם טיפול בנוגדי קרישה עדיף על נוגדי טסיות כטיפול בפירפור פרוזדורים שלא ממקור ראומטי ?

בעשור האחרון הייתה העדפה לשימוש בנוגדי קרישה בהשוואה לנוגדי טסיות במטרה להפחית את התמותה והתחלואה הקרדיווסקולרית במקרי פרפור שלא ממקור ראומטי. העדפה זו התבססה על מחקרים אקראיים שהשוו נוגדי קרישה מול אינבו לעומת נוגדי טסיות מול אינבו ושהראו הפחתה בסיכון לאוטם מוחי ללא תמותה עד 68% לעומת 28% בלבד עם אספירין. מנתונים אלו אכן ניתן להסיק כי ישנה העדפה ברורה לטיפול בנוגדי קרישה אולם בכדי להסיק מסקנה זו נדרשות השואה של "ראש בראש" נוגדי קרישה מול נוגדי טסיות ובכך לנסות לבטל את ההטיות שיכולות להיוצר מבחירת חולים לא שווה המובילה להבדל בתוצאות. לשם כך נערכה סקירה שיטתית זו ע"י ספריית קוקראן מתוך מטרה לברר עדיפות טיפולית על ידי סקירת מחקרים אקראיים המשווים את שתי שיטות הטיפול. נערך חיפוש במאגרי המידע: Embase, Medline, Cinhal, Sigale Cochrane על פי המינוחים אטרוסקלרוזיס, פרפור פרוזדורים, אוטם שריר הלב, נוגדני קרישה ומחקרים אקראיים, בין השנים 1966-1999 . נכללו בסקירה מאמרים שכללו חולים עם פרפור פרוזדורים לא ראומטי אשר חולקו באופו אקראי לקבל נוגדי קרישה או נוגדי טסיות. נקודות הקצה שנבחרו היו אירועים קרדיווסקולריים ( אוטם מוחי, אוטם לבבי ומאורעות תסחיפיים) שהובילו למוות או כאלו שלא. דימומים שהובילו למוות או דימומים שלא הובילו למוות נחשבו כתוצאת לוואי מסוכנת של הטיפול.
מתוצאות הסקירה עולה כי לא נמצא מאמר שעמד בקריטריונים אלו לפני 1989 . משנה זו עד 1999 נמצאו חמישה מאמרים שנכללו בסקירה והכילו 3298 חולים. לא נמצא הבדל משמעותי ומובהק בתמותה בין שתי שיטות הטיפול, לא נמצא הבדל משמעותי ומובהק במקרי מוות כתוצאה של אוטם מוחי ולא נמצא הבדל משמעותי ומובהק במקרי מוות כתוצאה מפתולוגיה וסקולרית. נמצא הבדל משמעותי בצורה גבולית בלבד במקרי אוטם מוחי ללא מוות לטובת טיפול בנוגדי קרישה אולם לאחר הוצאת החולים ממאמר ה AFASAK 1 אשר שיטות התכנון והביצוע שלו מוטלות בספק לא נמצא הבדל משמעותי ומובהק זה של אוטם מוחי ללא מוות לטובת נוגדי הקרישה. נמצאו יותר מקרי דמם בקבוצת נוגדי הקרישה מאשר בנוגדי הטסיות.
מחברי הסקירה החשובה הזאת מסכמים בהבנות הבאות: חוסר האחידות בין המחקרים וכמות הנתונים המוגבלת מובילים לחוסר ודאות באשר לעדיפות השימוש בנוגדי קרישה במקרי פרפור פרוזדורים לא ראומטי. העלות הגבוה ומקרי הדמם המרובים יותר בקבוצת נוגדי הקרישה מוסיפים לחוסר הודאות באשר ליתרון של הטיפול בנוגדי הקרישה מול נוגדי הטסיות.

הערת העורך:
סקירה חשובה ביותר המהווה כלי עזר רב חשיבות בשיקולים הקליניים של הרופא המטפל באכלוסיה זו של חולים והניצב לא פעם בפני החשש כי חולים בעלי היענות נמוכה למתן נוגדי קרישה נמצאים בשל כך בסיכון מוגבר. על פי סקירה זו השימוש באספירין במינונים המתאימים (325 מ"ג על פי מרבית המחקרים המצוטטים בסקירה) יכול להוות טיפול בעל יעילות כמעט שווה עם סיכון מופחת לדמם. יחד עם זאת יש לדעתי להימנע מהגדרה סוחפת לגבי שוויון טיפולי בין שתי השיטות לשקול כל חולה לגופו ולמידת היענותו לטיפול בנוגדי קרישה ולהמתין כעצת המחבר למחקר גדול השוואתי מבוקר היטב בין שתי השיטות.

BMJ למאמר

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים