משפחה

Controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination (IUI) for treatment of unexplained infertility should be limited to a maximun of three trials.

Aboulghar M, Mansour R, Serour G, Abdrazek A, Amin Y and Rhodes C.
Fertil Steril 2001; 75(1):88-91.

השימוש בגונדוטרופינים לשם טיפול בעקרות בלתי-מוסברת
(Unexplained) תואר לראשונה ב- 1979. עבודות נוספות הוכיחו מאז כי טיפול בגונדוטרופינים בשילוב IUI מעלה את שיעור הפריון. שיעור ההריונות הגיע במחקרים מסוימים עד ל- 35% (במחזור הראשון). לפיכך, טיפול בגונדוטרופינים בשילוב IUI הינו טיפול מקובל במקרים של אי-פריון על-רקע בלתי מוסבר. אולם, כאשר אישה המטופלת בפרוטוקול מסוג זה איננה מתעברת, עולה השאלה – מה מספר המחזורים המומלץ בטרם תתבצע "קפיצת המדרגה" לטיפול בהפריית מבחנה (IVF). התשובה מתבססת על שני מדדים, מה שיעור ההריונות הצפוי במחזור הבא (ואכן מספר עבודות הראו כי לאחר המחזור השלישי שיעור ההריונות יורד) ויחסי עלות-תועלת של הטיפול . עלות הטיפול משתנה ממערכת בריאות אחת לשניה, אולם בכל מערכות הבריאות העלות של מחזור IVF גבוהה באופן משמעותי מעלות מחזור טיפולי בגונדוטרופינים + IUI.
ברור על כן, שעל מנת להצדיק את העלות היקרה של טיפולי IVF יש להוכיח שיעילותם עבור המטופלים גבוהה באופן משמעותי מסדרה של טיפולים זולים יותר ומתוחכמים פחות.(אולם, גם מבחינת חישובי העלות, לעיתים עדיף טיפול אחד יקר, ממספר טיפולים יותר זולים).
מספר מחזורי הטיפול המומלץ בסדרות השונות עבור זוג הסובל מעקרות בלתי-מוסברת בטרם מופנה יופנה הזוג לטיפולי IVF נע בין 3 ל- 6. בדומה לבעיה הכלכלית, גם בבעיית אי-פריון על-רקע שאיננו ברור עולה השאלה לגבי מספר מחזורי הטיפול המומלץ. ניתן למצוא בספרות מספרים שונים הנעים בין 3 ל- 12 (!) מחזורים. לגבי מקרים של אי-פריון "בלתי מוסבר", יש חוקרים שמציעים לשלב גם בבני זוג ללא בעיה ברורה באיכות הזרע טיפול בטכניקתה של (Intra-Cytoplasmatic Sperm Injection (ICSI כבר במסגרת מחזורי ה- IVF הראשונים ובכך להעלות את שיעורי ההפריה (ולמנוע מצבים של העדר הפריות המאפיין עד כשישית מהמחזורים בזוגות אלו).

מחקר זה הינו מחקר תצפיתי, המשווה בין שלוש קבוצות של נשים:

1. קבוצה A – נשים שעברו 3-1 מחזורי טיפול בגונדוטרופינים+IUI (594 נשים).
2. קבוצה B – נשים שעברו יותר מ- 3 מחזורי טיפול כנ"ל , קרי 6-4 מחזורים לאחר שלא הושג הריון בשלשת המחזורים הראשונים. (91 נשים).
3. קבוצה C – קבוצת נשים המטופלות ב- IVF+ICSI לאחר כשלון
של 3-1 מחזורי טיפול בגונדוטרופינים+IUI (בסך הכל 131נשים)

תנאי ההכללה במחקר:
·אי פריון > 4 שנים.
·מחזורים סדירים, פרוגסטרון בשלב לוטאלי20X106/ml Motil.>40%, Normal forms>60%).

מחזורי הטיפול:
·Clomiphene 100 מ"ג ליום ימים 5-1 .
·HMG (פרגונל / הומגון) 150IU/d ימים 10-6.
·מיום 10 מדידת ערכי LH בשתן וביצוע US יומי.
.IUI 24 שעות לאחר איתור LH בשתן. לחילופין, בזקיק של 19 מ"מ ומעלה גם ללא עליית LH ניתן כוריגון (10,000 יח') וביצוע IUI ביום שלמחרת.
(במאמר חסר פרוט לגבי פרוטוקול ה- IVF / ICSI ).

תוצאות:

*שיעורי ההריונות למחזור בקבוצה B היו נמוכים באופן משמעותי (p<0.001) הן יחסית לקבוצה-A (שביצעה עד 3 טיפולי גונדוטרופינים) והן יחסית לקבוצה C שטופלה ב- IVF+ICSI .
שיעור הריונות התאומים היה כפול בקבוצת ה- IVF דהיינו 18.7%
יחסית לקבוצות A ו- B שבהן השיעור היה 8.7%.
שיעור מקרי ה- OHSS היה נמוך בשתי הקבוצות (עד 6%) ולא חייב אשפוז.

לסיכום:
·שיעור ההריונות לאחר 3 מחזורי טיפול בגונדוטרונים יורד באופן משמעותי מ- 16.4% למחזור ל- 5.6% למחזור. שיעור זה כה נמוך עד כי השלמת 6 טיפולים העלתה את שיעור ההריונות הכללי רק בכ-9%.
·לעומת זאת, ביצוע מחזור אחד של IVF לאחר כשלון שלושה מחזורי גונדוטרופינים, הניב שיעור הריונות של 36%, שהם פי- 6 (!) מביצוע מחזור טיפולי נוסף בגונדוטרופינים.

לפיכך, המחברים ממליצים כי לאחר כשלון של 3 מחזורי טיפול ב- גונדוטרופינים+IUI יש לעבור לטיפול ב- IVF+ICSI .

הערות:
·מאמר זה מחזק גישה, הנהוגה למעשה בפועל ברוב מרפאות הפריון, הגורסת מעבר מטיפול בגונדוטרופינים+IUI ל- IVF לאחר כ- 6-3 מחזורי טיפול. המאמר תומך למעשה בטענה כי אין להמתין להשלמת ששת מחזורי הטיפול, אלא יש לעבור לטיפול ב- IVF כבר לאחר שלושה מחזורי טיפול עם גונדוטרופינים+IUI.
·למרות התוצאות החד-משמעותיות, המאמר "לוקה" בהיותו תצפיתי, כביכול פרוספקטיבי, תוך שימוש בביקורות היסטוריות. המחקר היה בעל תוקף ברור יותר אילו היה מבוסס על מחקר פרוספקטיבי אקראי שהיה מפצל את כל ה- cohort של נשים שנכשלו בשלושה מחזורים ומשווה באופן רנדומאלי בין שתי זרועות מחקר עוד 3 מחזורים של גונדוטרופינים+IUI מול מעבר למחזורי IVF .
באוכלוסיית הנשים שנבדקה במחקר הנוכחי לא ארעו מקרים של הריונות עם שלושה עוברים ומעלה. אולם, קיים בהחלט עניין בהשוואת שיעור ההריונות מרובי העוברים לאחר טיפול עם גונדוטרופינים+IVF אל מול טיפול ב- IVF בגונדוטרופינים.

הקבוצה מאלכסנדריה, בדומה לקבוצות רבות, מעדיפה לשלב כבר בשלב הראשון של טיפולי IVF ביצוע ICSI, בביצוע IVF גם במקרים של אי-פריון על-רקע לא ברור.

לסיכום, המחקר הנוכחי תורם נתונים חדשים למחלוקת באשר לכמה מחזורי טיפול עם גונדוטרופינים+IUI יש להמליץ לפני שמפנים זוג עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר לטיפולי IVF. הערך של הנתונים הללו מוגבל לאור המתודולוגיה הלא אקראית של המחקר. עם זאת, ברור שבכל ארץ יש לבחון באופן מקומי את נתוני העלות-תועלת בהתאם לתוצאות המושגות והעלויות הכרוכות בטיפול.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים