בכ30% מהנגעים הכלילים חומרת ההצרות מוערכת כבינונית. ההחלטה הטיפולית לגבי נגעים אלו היא קשה (האם יש להרחיבם ע"י בלון). עבודות שונות הראו שניתן להשתמש במתמרי לחץ או זרימת דופלר בכדי להעריך את המשמעות הפונקציונלית של הצרויות שנראות בצנתור כבעלות חומרה בינונית. העבודות הראו שבחולים עם Functional Flow Reserve (FFR) של 0.75 או יותר, הפרוגנוזה טובה ואין צורך להתערב פולשנית. עבודות אחרות הראו שאולטראסאונד תוך כלי (IVUS ) מדגים טוב יותר את נהור (חלל) כלי הדם ואת מידת ההצרות של העורקים. עבודות שונות הראו שבחולים עם minimal lumen cross sectional area (MLA) של 4.0 ממ2 או יותר ו/או minimal lumen diameter (MLD) של 2.0 ממ או יותר, שיעור האוטמים או המות נמוך (כ2%) במעקב של עד 13 חודשים.
מטרת העבודה הנוכחית הייתה לבדוק את הקשר בין הFFR המושג תוך שימוש במתמר לחץ ומדדים המושגים בIVUS לקביעת המשמעות הפונקציונלית של נגעים כלילים בחומרה בינונית לפי צנתור.
נבדקו 43 חולים קונסקיוטיבים שהופנו לצנתור כלילי אלקטיבי ושנמצאו בהם הצרויות בעלות חומרה בינונית (40% עד 70% לפי צנתור).
החולים קבלו isosorbide dinitrate לתוך העורק הכלילי לפני האנגיוגרפיה לשם השגת ואזודילטציה מירבית. בצנתור נמדד הreference lumen diameter , lesion minimal lumen diameter ואורך הלזיה.
מדידת לחץ וחישוב הFFR : תיל לחץ 0.014 in הוחדר דיסטלית לנגע הכלילי. נמדד הלחץ הממוצע באאורטה (דרך הצנתר המוביל) (Pa) והלחץ הממוצע בעורק הכלילי דיסטלית להצרות (Pd) במנוחה ולאחר הזלפת אדנוזין (18 מיקרוגרם בעורק השמאלי, 12 מיקרוגרם בעורק הימני). הFFR הינו היחס בין הPd/Pa בעת הואזודילטציה המירבית.
לאחר מכן החולים עברו בדיקת IVUS עם קטטר 30 MHz. נמדד ה minimal lumen diameter (MLD), minimal lumen area (MLA), אחוז ההצרות של שטח הפנים של העורק ושטח הרובד הטרשתי+ המדיאה. כן נמדד האורך של נגע ההצרות.
מבחינה אנגיוגרפית חומרת ההצרויות הייתה 11%±52 (40% עד 70%). הFFR היה 0.16±0.82 (טוח 0.30 עד 1.0). 12 לזיות היו חמורות מבחינה פונקציונלית (FFR<0.75).
מקדם הקורלציה בין הFFR והMLD היה 0.51 (p<0.001). מקדם הקורלציה בין הFFR והMLA היה 0.41 (p<0.004). מידת הקורלציה הייתה טובה יותר בין הFFR ואחוז ההצרות של שטח פני העורק (% area stenosis).(p<0.001; -0.58). כן נמצאה קורלציה הפוכה בין אורך הנגע
והFFR (p<0.004; -0.41).
שימוש בReceiver operating characteristic (ROC) curve הראה שאחוז הצרות שטח פני העורק 70%< (רגישות 100%, סגוליות 68%), MLD של 1.8 ממ או פחות (רגישות 100%, סגוליות 66%), MLA של 4.0 ממ2 או פחות (רגישות 100%, סגוליות 56%) ואורך נגע מעל 10 ממ (רגישות 41%, סגוליות 80%) היו ערכי הסף שהפרידו בצורה הטובה ביותר בין נגעים עם FFR מתחת ומעל 0.75.
אנליזה רב משתנית הראתה שאחוז הצרות שטח הפנים, MLD, ואורך הנגע כולם היו קשורים באופן בלתי תלוי לFFR (multiple r=0.74; p0.75 , כלומר ללא משמעות פונקציונלית. לעומת זאת, רק ל12 מתוך 25 הנגעים (48%) עם הצרות שטח הפנים מעל ל70% היה להם FFR מתחת ל0.75. הממצא מסביר את הסגוליות הנמוכה יחסית של מדד זה.
בנגעים עם הצרות שטח פנים מעל 70%, השילוב של MLD לא הגדיל את רגישות המדד, אך הגדיל את הסגוליות מ68% ל76%. בנגעים עם הצרות שטח פנים מעל 70% וMLD£1.8 mm, אורך הנגע (מעל או מתחת ל10 ממ) שיפר את סגוליות הבדיקה ל100%, אך הרגישות ירדה ל42%.
5 מתוך 22 הנגעים עם הצרות שטח פנים מעל 70% וMLD£1.8 mm היו ארוכות (מעל 10 ממ). בכול הנגעים הנ"ל הFFR היה מתחת ל0.75. רק ב7/17 הנגעים (41%) עם הצרות שטח פנים מעל 70% וMLD£1.8 mm ואורך של 10 ממ או פחות, הFFR היה קטן מ0.75.
המחקר מדגים את הידוע לנו למעשה מעקרונות פיזיקאלים שמפל הלחצים ע"פ הנגע בעורק הכלילי, או החומרה הפונקציונלית שלו, תלוי במידת חומרת ההצרות (% הקטנת שטח העורק), הגודל האבסולוטי של הנהור (MLD ) ואורך הנגע. ככל שאורך הנגע גדול יותר, החומרה הפונקציונלית גדלה. בדיקת הFFR ע"י תיל לחץ נותנת תוצאה המשכללת את אורך הנגע עם מידת ההצרות.

מסקנות ומשמעויות קליניות:

במחקר הנוכחי הודגם שמדדים אנטומים המושגים ע"י אולטראסאונד תוך כלי (IVUS ) מזהים ברגישות גבוהה, אך סגוליות בינונית, נגעים הנראים בצנתור כבעלי חומרה בינונית, אך למעשה המשמעות הפונקציונלית שלהם חמורה לפי בדיקת FFR. הצרות שטח פני העורק מעל 70%, MLD של 1.8 ממ או פחות, MLA של 4.0 ממ2 או פחות ואורך נגע של מעל 10 ממ מצביעים על הצרות בעלת משמעות פיסיולוגית, למרות שבצנתור נראת כהצרות בינונית.

: Briguori C, Anzuini A, Airoldi F, et al. Intravascular ultrasound criteria for the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserve. Am J Cardiol. 2001;87:136-141.

למאמר המלא

לאבסטרקט בPUBMED :