Newman RB et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001;184:438.

נשים רבות פונות במהלך ההריון אל הרופא המטפל בתלונות של עייפות וקושי בעבודה. חלקן אף חוששות מהקושי המצטבר ומבקשות בריש גלי "הקלות" כגון ימי מנוחה, "שמירת הריון" (ללא אינדיקציה ברורה) והתחשבות מיוחדת מצד המעבידים. תלונות אלו לא תמיד זוכות ליחס מעמיק ותומך כפי הנדרש. בעבודה המוצגת כאן מובא מחקר חדשני, פרוספקטיבי הבודק משתנים שונים המגדירים "קושי בעבודה" והשפעתם על שיעור הלידות המוקדמות.
במסגרת השינויים הסוציולוגים בעשרות השנים האחרונות, שיעור גבוה יותר של נשים יוצאות לעבודות מחוץ לבית. בארה"ב, כ- 80% מהנשים עובדות מחוץ לביתן וכ- 80% מהן ממשיכות בעבודתן אל תוך הטרימסטר השלישי להריונן. ככלל, מהלך ההריון בנשים העובדות מחוץ לביתן איננו שונה מנשים שאינן עובדות. אולם, ההשוואה בין שתי הקבוצות איננה מדויקת היות ומלכתחילה נשים היוצאות מביתן לשם פרנסה הינן ככלל במעמד סוציו-אקונומי והשכלתי גבוה יותר, פחות וולדניות ובעלות ביטוח רפואי (בארה"ב) לכן, מהלך ההריון התקין מושפע גם מהיותן בריאות יותר ולא מבטא השוואה "נקייה" בין נשים עובדות לבין אלו הנשארות בביתן. הקושי בעבודה משתנה מתפקיד לתפקיד. ישנן כאלו המגדירות קושי כקושי פיזי (עמידה ממושכת, הליכה, הפעלת מכונות וכו'), אחרות יתמקדו בקושי הנפשי, במתח שבעבודה וכו'. בניסיון ל"כמת" את הקושי בעבודה ניתן להשתמש בשאלון מקובל שפותח ע"י Mamelle וחב' המתמקד בחמישה משתנים:
1. תנוחה כבודה (עמידה מעל ל- 3 שעות).
2. עבודה עם מכונות תעשייתיות (קו ייצור, אריזה וכו').
3. קושי פיזי (משאות מעל 9 ק"ג וכו').
4. קושי מנטלי (שעמום, מטלות חוזרות וכו').
5. סביבת עבודה (טמפרטורה קיצונית, רעש וכו').

כל משתנה מקבל 0/1 נקודות והציון הכללי מסכם את "מידת הקושי" בעבודה.

מהלך העבודה:
למחקר גויסו פרוספקטיבית 2,929 נשים (במסגרת ה- Preterm Prediction Study). כולן בהריון יחיד (singleton) ללא מומים מלידה ידועים, ללא דינמיקה צווארית משמעותית, ללא ירידת מים או תפר צווארי, ללא ריבוי או מיעוט מי-שפיר, ללא שליית פתח, סרולוגיה שלילית ל- HIV. הגיוס נערך בשבועות 24-22 להריון.
כל הנשים מילאו בקבלתן שאלון רפואי, מילדותי ושאלון העוסק בענייני עבודתן (שאלות ע"פ Mamelle). לכל הנשים ניתן ציון המגדיר את הקושי (5-0) בהסתמך על השאלון. כמו כן, הנשים נבדקו בבדיקה לדנית, בדיקת על-שמע לאורך צוואר ובדיקה ל- Bacterial Vaginosis.
המשתנה שנבדק היה הסיכון ללידה מוקדמת(<37 weeks). משתנה זה נחלק ל:
· לידה מוקדמת ספונטאנית.
· פקיעת קרומים מוקדמת.
· ילוד מוקדם ייזום.

משתנה זה נבדק בתחילה כמשתנה בודד ובהמשך במסגרת אנליזה רבת משתנים הכוללת גזע, מצב משפחתי, השכלה, ביטוח רפואי, עישון, שימוש באלכוהול, סמים, דמם לדני, תחושת צירים בטרימסטר השני, BMI, Bacterial Vaginosis ואורך צוואר.

תוצאות:
נמצא קשר משמעותי ומובהק בין סיכונים לעבודה מאומצת לבין פקיעת מים מוקדמת בנשים מבכירות. לא נמצא קשר דומה ביחס לולדניות. כמו כן, לא נמצא קשר מובהק לגבי לידות מוקדמות שאינן קשורות לפקיעת קרומים.

נמצא קשר ישיר ומובהק בין דרגת הקושי בעבודה (ע"פ הניקוד המתואר לעיל 5-0) לבין שיעור פקיעת הקרומים המוקדמת בנשים מבכירות (%).

כמו כן, נמצא קשר בין מספר שעות העבודה לבין שיעור פקיעת הקרומים המוקדמת; בעוד ובנשים שלא עבדו שיעור פקיעת הקרומים היה 2.1%, שיעור זה עלה ל- 8.8% בנשים אשר עבדו מעל ל- 20 שעות שבועיות. הקשר בין פקיעת קרומים מוקדמת לבין "עוצמת הקושי" בעבודה נמצא כמובהק גם בבדיקת Multivariate Analysis. שלושה משתנים נוספים, אשר נמצאו כקשורים באופן עצמאי לפקיעת קרומים מוקדמת, היו כצפוי אורך צוואר הקטן מ- 25 מ"מ (בזמן קבלת האישה שב' 22-24), Bacterial Vaginosis ותחושת צירים במהלך השבועיים שקדמו לביקורת. שלושת הגורמים הנ"ל נמצאו כלא קשורים ישירות לקושי במקום העבודה. מעניין לציין כי נשים אשר עבדו מחוץ לביתן סבלו פחות מ- Bacterial Vaginosis. כמו כן, לא נמצא קשר בין אורך הצוואר לבין עצם עבודתה של האישה (מחוץ לביתה) או הקושי הכרוך בה. נשים מבכירות אשר הפסיקו את עבודתן לפני השבוע ה- 31 להריונן סבלו יותר מלידות מוקדמות (מכל הסוגים), אולם, ככל הנראה הדבר משקף הפסקות עבודה עקב תחושת צירים, כאבים וסימנים להתפתחות לידה.

לא נמצאה כל השפעה על "הקושי שבעבודה" ע"ג לידות מוקדמות בנשים וולדניות. לכאורה, תתכן ההנחה כי נשים וולדניות עם סיכון מוגבר מלכתחילה (למשל נשים עם לידות מוקדמות בעבר) בחרו שלא לעבוד במהלך ההריון. אולם, בבדיקת הנשים הולדניות נמצא כי שיעור העובדות מחוץ לביתן אינו שונה בנשים עם לידות מוקדמות בעבר. יתרה מכך, נשים עם לידה מוקדמת בעבר עבדו יותר שעות בממוצע ביום ודיווחו על קושי דומה בעבודה. הממצא היחיד אשר לגביו דווחה "הקלה" בנשים עם לידות מוקדמות בעבר היה משך זמן העמידה הרציפה במקום העבודה.

דיון
מזה שנים אנו "מתבשרים" על גורמי סיכון שונים ללידות מוקדמות. חלקם טבועים בנו ואינם ניתנים לשינוי (לדוגמא גיל או גזע) ואילו אחרים ניתנים לכימות ועשויים (ועל כך תתכן מחלוקת) לעזור במניעת לידות מוקדמות (כגון אורך צוואר, פיברונקטין, היסטוריה מיילדותית). מספר עבודות הצביעו בעבר על "עבודה מאומצת וקשה" כגורם סיכון ללידות מוקדמות. כך למשל במחקר צרפתי נמצא כי עובדות מפעל שלקחו חופשה במהלך ההריון סבלו רק מ- 3.1% לידות מוקדמות (יחסית ל- 8.1% אלו שלא לקחו חופשה). כמו כן, לידות מוקדמות נמצאו כקשורות בעבודות ממושכות (מעל ל- 9 שעות ביום, 40 שעות בשבוע) ועבודות שונות המאמצות במיוחד (מלצרות למשל). שיעור גבוה יותר של לידות מוקדמות נמצא אף בקרב אחיות בית-חולים אשר עבדו במשמרות הארוכות מ- 10 שעות או מעל ל- 36 שעות בשבוע. יש לציין כי ישנן מספר עבודות אשר לא מצאו קשר ישיר בין עבודה ללידות מוקדמות; אולם, עבודות אלו התמקדו בעובדת היותה של האישה עובדת ולא בקושי / משך עבודתה.

העבודה הנוכחית, בהיותה פרוספקטיבית, מחזקת עוד יותר את הקשר בין הקושי בעבודה לבין לידות מוקדמות. העבודה מצאה קשר שכזה כמובהק רק במבכירות ורק בנוגע ללידות שהחלו בפקיעת מים מוקדמת. לא ברור מדוע התוצאות כה מובהקות לגבי נשים מבכירות ואינן משמעותיות לגבי וולדניות.

מספר נקודות תורפה למחקר זה:
המחקר כלל נשים משכבה סוציו-אקונומית יחסית נמוכה (הכנסה ממוצעת של מתחת ל- 9600 דולר לשנה) ושיעור גבוה יחסית של נשים שלא סיימו תיכון. יתר על-כן, שיעור העובדות בקבוצה זאת אשר נע סביב 40%, היה נמוך בהרבה מהמקובל בשכבות סוציו-אקונומיות גבוהות יותר. אי-לכך, אין להתפלא כי קבוצה זו "סבלה" משיעור גבוה יחסית של לידות מוקדמות (כ- 14%). מעניין היה לבדוק האם היחס בין עבודה מאומצת (לסוגיה) ולידות מוקדמות היה תקף גם בנשים בעלות הכנסה והשכלה גבוהות יותר.
שנית, המחקר מציין את שיעור הלידות המוקדמות בקבוצות השונות. המאמר איננו מציין את שבוע הלידה הממוצע בכל קבוצה. אי לכך, לא ברור האם למידת הקושי בעבודה יש השפעה דרמטית על מצב העובר (למשל בלידות לפני שבוע 34-32) או השפעה זניחה אשר הינה ברובה הגדרתית ולא תפקודית (למשל באם יתברר כי מרבית הלידות המוקדמות הינן לאחר שבוע 35).

עם כל זאת, מדובר במחקר חשוב המבוסס על בדיקה אפידמיולוגית מעמיקה המוצא קשר בין הקושי בעבודה לבין הסיכון ללידה מוקדמת (פקיעת קרומים). נתונים אלו מחייבים אותנו לעסוק ביתר רצינות בהקלות סוציאליות לנשים אשר בטיפולנו אשר יתכן ויעזרו למניעת לידות מוקדמות.
רופא הנשים בישראל מוצא עצמו לעתים בתפקיד "רופא תעסוקתי" בבואו למלא טפסים של ביטוח לאומי לשמירת הריון. יש לזכור שבעוד שמעטים המחקרים התומכים ב"שמירת הריון" במובנה המסורתי כטיפול בתחלואי הריון, הרי שאין להסיק מכך שעבודה מאומצת ובמשמרות אינה פוגעת במהלך התקין של ההריון. כל אישה הרה מצויה בעומס גופני בלתי מבוטל ועל רופא הנשים להעריך בקפדנות את נטל העבודה לו היא נדרשת. העלות לחברה של לידות מוקדמות גבוהה לעתים לאין ערוך מתשלומי "שמירת ההריון" להם זכאית האישה.