תסמונת כאבי הברכיים

סקירה: תסמונת הכאבים בקדמת הברך- חלק א'

Jackson AM. Anterior knee pain. J Bone Joint Surg [Br]
2001; 83-B: 937-48.

מבוא:
כאבי ברכיים הינם תלונה נפוצה בקרב צעירים אשר פעילים גופנית. מבחינה קלינית, נוח לחלק את הסיבות לסיבות 'ברורות' ולסיבות 'מעורפלות'. הקבוצה הראשונה כוללת בעיקר פגיעות ממוקמות, אשר ניתנות לאבחנה קלינית או הדמייתית, ואשר עבורן הטיפול ותוצאותיו מוכרים. הקבוצה השניה כוללת בעיות דינמיות, כגון maltracking, יתר לחץ לטראלי, כונדרומלאציה אידיופתית וכאב פסיכוגני. בגליון הנוכחי נדון בסיבות הברורות, מהסוג הראשון, ובגליון הבא נשלים את סקירת הסיבות מהסוג השני.
שכיחות כאב הברך הקדמי תלויה בכוחות הדחיסה והגזירה המופעלים במפרק הפטלו- פמוראלי. תפקיד חשוב של הפיקה הוא הסטת גיד הפיקה מציר התנועה בברך בכדי להגביר את המומנט המופעל ובזמן הפעלת מפרק הברך מחליקה הפיקה על גבי השקע הטרוכליארי. בעת כפיפת הברך ל- 60 מעלות מופעל על המפרק הפטלופמורלי עומס של מעל כפליים ממשקל הגוף, בעוד שבמרימי משקולות יכול העומס להגיע לערכי קיצון של עד פי 17.5 ממשקל הגוף. לכן, אין זה מפתיע כי במפרק זה מצוי הסחוס הפרקי העבה ביותר בגוף, וכי בעיות במפרק זה הינן כה שכיחות. כשל חריף של המפרק יתבטא כקרע או שבר, בעוד כשל תת- חריף או כרוני יכול להסתמן ככאב ברך קדמי. מקור הכאב עצמו אינו ברור, שכן אין קצות תאי עצב בסחוס הפרקי. תכונה נוספת של הסחוס היא חוסר יכולת תיקון והתחדשות לאחר הופעת נזק.
שימוש יתר ופגיעות חוזרות הינן סיבה נפוצה לכאב ברך קדמי, בעיקר בהעדר זמן מספיק לתיקון נזקים חבויים. באופן פרדוקסלי, גם חוסר שימוש יכול לגרום לכאב. כונדרומלציה אשר מופיעה בחלק המדיאלי של הפיקה היא דוגמא, שכן אזור זה בא במגע עם עצם הירך רק בכפיפה של 130 מעלות, זוית אשר לא רבים מגיעים אליה ולכן אינה משתתפת קבועה במשטח הפרקי. אוסטואפורוזיס של הפיקה לעתים מלווה כאב ברך קדמי, ולעתים קשה לומר אם מדובר בסובב או המסובב.

סיבות ברורות לכאב ברך קדמי: שימוש יתר

Juvenile Traction Osteochondritis:

מחלת Osgood- Schlatter נפוצה יותר בקרב בנים בגילאי 12- 14. האבחנה קלה כאשר הנער מצביע על ה- tibial tubercle והנפיחות כבר קיימת. פרט נוסף הכאב מוחמר בזמן עמידת ברכיים. הגורמים לתופעה הינם דרישות יתר מהמפרק, בשילוב עם שלד אשר אינו בשל דיו. תלישות מיקרוסקופיות חוזרות המלוות בתיקון פיברו- גרמי גורמות לבלט ה tibial tubercle. מראה השברים האופייני ברנטגן נגרם עקב הפרדות חלקית של חלקיקים סחוסיים- גרמיים. זיהום או טראומה יכולים, באופן נדיר, לחקות מחלה זו. לכן, יש לבצע בדיקות הדמייה כחלק שגרתי של הבירור, בעיקר במקרים חד צדדיים. המהלך הטבעי של המחלה הינו העלמות הסימפטומים באופן עצמוני לאחר כשנה שנתיים, כאשר הבלט הגרמי נשאר 'למזכרת'. הטיפול בתחילה הינו שמרני: הפחתת הפעילות לרמה בה הסימפטומים נסבלים, ורק לעתים נדירות ישנו צורך בקיבוע המפרק ולפרק זמן קצר בלבד. אם הסימפטומים נמשכים, בדרך כלל הדמייה תאשר נוכחות התגרמות בגיד, בסמוך ל- tibial tubercle. הסרתה, לעתים בשילוב עם הסרת בורסה סמוכה, מאפשרת ריפוי.
מחלת Sinding- Larsen- Johansson מופיעה בקבוצת גיל דומה, אולם כאן הרגישות והנפיחות מופיעות בקוטב התחתון של הפיקה עצמה. צילום לטראלי של הפיקה עשוי להיות תקין, או להדגים נקודות קלציפיקציות בגיד הפיקה בסמוך לקוטבה התחתון. הטיפול הינו כמו למחלת Osgood- Schlatter. לרוב מחלים אזור הקלציפיקציה, ומותיר אחריו קוטב תחתון מאורך ממצא מוכר ונפוץ אצל שחקני כדורגל. לעתים נותרת התגרמות מציקה אשר מצריכה הסרה ניתוחית. במקרים נדירים traction osteochondritis דומה למחלה הנידונה מופיע בחלק העליון של הפיקה. באבחנה המבדלת של הסתיידויות בקוטב הפיקה התחתון מופיעים גם
bipartite patella (פיקה מפוצלת), שברי מאמץ ו-impending sleeve fracture

Jumpers knee:

בעצם זוהי דלקת בגיד הפיקה בחלקו הפיקתי המופיעה לאחר סיום התבגרות השלד. הסיבה הינה שימוש יתר, ופרט לקפיצות ישנם מנגנונים אחרים. הממצא העיקרי הינו רגישות במישוש הממוקמת בחלק התחתון של הפיקה. הרגישות חולפת כאשר המישוש מבוצע בזמן מבחן SLR: כך, חלקו השטחי של גיד הפיקה המתוח מגן על האזור הרגיש, העמוק יותר. הטיפול שמרני, וכולל מנוחה, לעתים בשילוב עם פיזיותרפיה משככת כאבים- אולטראסאונד, חיכוך עמוק, תרגילים איזומטריים ומתיחות שרירי הירך האחוריים. ניתן להעזר במשככי כאבים ממשפחת NSAIDS, אך אין להזריק סטרואידים באופן מקומי מחשש לקרע הגיד. אם כושל הטיפול השמרני, וישנו ממצא בגיד המודגם על ידי אולטראסאונד או MRI, ניתן לבצע סקירה ניתוחית. אפשרות זו שמורה לספורטאים אשר מסרבים לוותר על פעילותם הגופנית, זו אשר מחמירה את מצבם. ישנו מגוון של אפשרויות ניתוחיות, אולם השילוב של נזק כרוני לגיד עם נזק נוסף כירורגי אינו תמיד מוצלח. הניתוח הפשוט ביותר- פתיחת הגיד באתר הכאב המירבי, ובמידה שמאותרת גרנולומה היא מוסרת. אם ישנה מעורבות של המחצית העמוקה יותר של הגיד, ניתן לקלפו מהקוטב התחתון של הפיקה, ויש הקודחים בה כדי לאפשר אספקת דם חדשה. בהמשך מקובעת הברך למשך 4 שבועות בטרם תחל תכנית השיקום. במקרים עקשניים בספורטאי עילית, תוארה בהצלחה הסרת הקוטב התחתון והשתלה מחודשת של גיד הפיקה אליה. לאחרונה הוצע כי מקור אפשרי נוסף לבעיה הינו כליאה של הסיבים העמוקים של גיד הפיקה מתחת לקוטב התחתון בזמן כפיפת הברך. לכן, יש המצדדים בקיצוץ הקוטב התחתון בארתרוסקופיה. פעולה זו מביאה כלי דם חדשים לאזור, ובו בזמן חושפת את סיבי הגיד העמוקים לנוזל הפרקי.

Bipartite Patella (פיקה מפוצלת):

פיקה מפוצלת היא מצב השכיח יותר בילדים, לרוב הינו דו צדדי, ובדרך כלל נחשב לוויראנט של ההתגרמות התקינה. לעתים מתחברים שני אזורי ההתגרמות בעשור השני לחיים. באופן נדיר, בתגובה לשימוש יתר או לחבלה, האזור בין שני המרכזים (synchondrosis) גורם לכאב ולרגישות מקומית. יתכנו שלושה אתרים בהם נמצאת פיקה מפוצלת: בקוטב התחתון של הפיקה, עם חיבור לגיד הפיקה; בגבול הלטראלי של הפיקה, עם חיבור לרטינאקולום הלטראלי; בפינה הסופרולטראלית, באתר האחז של vastus lateralis, וזהו האתר השכיח כגורם לתלונות. יתכן ובחלק מהחולים הסוג הראשון הינו בעצם שלב סופי של מחלת Sinding- Larsen- Johansson. באחרים, סוג זה של פיקה גורם לסיכון מוגבר לשבר שרוולי. אם בילד עם פיקה מפוצלת מופיע כאב, יש לראות בכך כסמן לשבר הממשמש ובא, ויש לנקוט פעולה. כאשר מופיע השבר, נפרד החלק הדיסטלי, אשר בעיקרו סחוסי, לאורך ה- synchondrosis. מכיוון שרובו סחוסי, הוא גדול יותר מאשר נדמה על פי צילום הרנטגן, ויש לחברו מחדש. הסוג השני של הפיקה המפוצלת לעתים מופיע כתוצאה של חבלה ישירה או עקב מתיחת יתר על ידי רטינאקולום מתוח מדי- והחלקה לקויה של הפיקה (maltracking). שחרור עצמוני של רטינאקולום כזה יכול להתבטא כשבר מאמץ לטראלי נייד עם רווח המכיל נוזל פרקי. הסוג השלישי גורם לכאבים בשכיחות הגבוהה ביותר, ולעתים מוביל לניתוח. הפעולה הפשוטה ביותר הסרת החלק העליון של הפיקה החצויה. ההחלמה מהירה יותר אם הפעולה מבוצעת עם כיוון סיבי השריר והאחז מוסר מהפיקה. ניתן גם רק לנתק את השריר מחלק זה של הפיקה, ולעתים ניתן לראות החלמה עצמונית עקב ביטול המתח עליה.

שבר מאמץ של הפיקה:
שבר זה הינו לרוב רוחבי, ומופיע גם בספורטאים וגם בחלק מחולי שיתוק מוחי, אצלם הדבר עלול להופיע בעקבות עומס יתר על הפיקה עקב הליכה בברכיים כפופות, ולהתבטא בהדרדרות בהליכה בגיל ההתבגרות, אשר לעתים מיוחסת לעלייה במשקל ולחוסר מוטיבציה. במקרה של שבר כזה, הטיפול כולל שחרור כופפי הירך
(hamstrings)ותיקון הדפורמציה. ההבחנה בין שבר בפיקה לבין פיקה מפוצלת קשה לעתים. כעקרון, קו שבר הינו רוחבי, בעוד synchondrosis של פיקה מפוצלת הינו אלכסוני יותר. מבחינה היסטולוגית, נוכחות קאלוס הינו סימן לשבר, בעוד מקטע נייד עם קצוות סקלרוטיים ורווח סינוביאלי מעיד על חוסר איחוי של שבר.

סיבות ברורות לכאב ברך קדמי: טראומה

Osteochondritis dissecans- OCD:

OCD של הפיקה היא סיבה נדירה לכאב ברכיים בספורטאי. הגורמים העיקריים הינם ארועי מיקרוטראומה חוזרים ולחץ גזירה על המשטח הפרקי. לעתים נמצא במקביל גם maltracking. בנוסף לכאב, בבדיקה ניתן לזהות קרפיטוס במפרק כאשר הברך מיושרת כנגד התנגדות, ולעתים כמות בינונית של נוזל בברך. אם הפגיעה קטנה, יתכן ותופיע 'קשת מכאיבה' (painful arc) בזמן מעבר הנגע על גבי המשטח הפרקי של עצם הירך. האבחנה תאושר על ידי צילום רנטגן כולל מבט skyline ב- 30 מעלות, ובמקרי ספק ניתן להעזר ב- CT או MRI. ממצא רנטגני של סקלרוזיס תת סחוסי מעיד על חלקיק עצם בתוך המכתש. ישנן ארבע רמות של מחלה, על פי ממצאי ארתרוסקופיה:
1) לזיה שלמה, ללא שבר בסחוס הפרקי, אשר בזמן לחץ אין רושם של תנועת עצם תחתיה
2) לזיה נפרדת, ללא שבר בסחוס הפרקי אך אשר בזמן מגע ישנו רושם של עצם הנעה מתחתיה
3) לזיה מנותקת חלקית מהמשטח הפרקי, בה ישנו שבר בסחוס רק בחלק מההיקף
4) לזיה מנותקת לחלוטין, גוף חופשי בחלל הפרק.
לזיות שלמות, ללא סקלרוזיס במתבגרים צעירים מאפשרות טיפול שמרני הכולל מנוחה. לזיות ניידות ניתן לנסות ולקבע, ואם ישנה פגיעה בסחוס הפרקי- ניתן להסירן ולאפשר לחלל להתמלא בסחוס מסוג
fibrocartilage

חבלות עצם – bone bruising

ממצא שכזה בבדיקת MRI לאחר חבלת ברך, בדרך כלל מעיד על פגיעה רחבה יותר בעלת מספר משמעויות אפשריות. יתכן והממצא נובע מחבלה ישירה או מכוחות בלתי ישירים אשר גרמו לתת- פריקה או לפריקה שלמה של הפיקה. במקרים אלו, כאב הברך נמשך כשלושה- ארבעה חודשים כחלק מהתסמינים הפוסט- טראומטיים. לעתים קרובות, מקטע של סחוס פרקי נושר אל תוך חלל הפרק חודש או שניים לאחר החבלה, והדבר ילווה בהחמרה פתאומית בתלונות ובהופעת נוזל בפרק.

מצב לאחר שבר:
טיפול מוצלח בשבר בפיקה מחייב החזרה מדויקת של חלקי הפיקה, קיבוע טוב ושחזור מירבי של המשטח הפרקי. מצב הסחוס הפרקי הינו בדרך כלל גרוע יותר מאשר נדמה על פי הצילומים, ולכן על המנתח לבחון את שלמותו. לעתים ישנה נטייה לנסות ולשמר את הפיקה בכל מחיר, אולם אם נראה כי אין אפשרות לשחזר את המשטח הפרקי באופן משביע רצון כריתת פיקה עדיפה על פני חודשים ארוכים של שיקום מפרך ללא תוצאות.

סינדרומים ודיספלזיות:
דיספלזיה של הפיקה ושל הקונדילים עלולה להוביל לחוסר התאמה, שינויים ניווניים מוקדמים, maltracking, ונטייה לפריקה. חוסר התאמה בין חלקי המפרק קיים בסינדרום Stickler. כאשר מופיעה פריקה בילדות, בדרך כלל ישנו סיפור משפחתי קודם, ונוכחות דיספלזיה עלולה ללוות פגיעה עצבית- שרירית או תסמונות כגון nail- patella, מרפן או דאון.

גידולים
בפיקה תוארו גידולים ראשוניים, גרורות או אף brown tumor. ההסתמנות הנפוצה הינה כאב ברך בלתי ספציפי, אך לעתים מופיע שבר פתולוגי באתר לזיה ליטית. יש לזכור כי באבחנה המבדלת של גידול קיימת גם מחלת אוסטאומייליטיס של הפיקה. פגם דורסלי של הפיקה מסתמן כלזיה ליטית בחלק הסופרולטראלי, באזור בו מופיעה פיקה מפוצלת מהסוג השלישי שהוזכר. הפגם יכול להיות סימפטומטי, או לא והמשטח הפרקי אינו מעורב. לעתים הפגם כה גדול עד כי הוא מצריך הטרייה ומילוי. באופן נדיר, גידולי רקמה רכה בכרית השומן או בסינוביה עצמה עלולים לגרום לכאב ברך קדמי, לרעשים ולנעילת הברך.

סיבות ברורות לכאב ברך קדמי: שונות

Plicae:

אלו הם קפלים או חלוקות של סינוביה, אשר במרכזן מצויה רקמת חיבור. הם מופיעים בגדלים שונים ובארבעה אתרים שונים בברך, ונחשבים כווריאנט אנטומי אשר לעתים רחוקות גורמים לסימפטומים. במקרים רבים 'הואשמו' פליקות בכאבים, ונכרתו ללא צורך ממשי. אם ישנה רגישות מקומית ומופיע synovial snap בכפיפת הברך בין 30 60 מעלות, עם נוכחות פליקה פיברוטית וארוזיה בקונדיל הסמוך- אז ניתן לחשוד כי הפליקה היא הגורם לכאב וכי ניתוח יתן מענה לבעיה. לעתים, פליקה מעל הפיקה, אשר גורמת להפרדה של הכיס הסופראפטלארי מהמפרק עצמו, יכולה לגרום לכאבים. לעתים MRI מאפשר הדגמה של כיס נוזל במדור העליון אשר אינו קשור למפרק הברך עצמו. פליקה מקורבת לפיקה לעתים גורמת להפרדה מלאה בין שני חלקי הברך, אך ללא משמעות קלינית כמו גם הפליקה הלטראלית.

Hoffers syndrome:

בחלק מהחולים ניתן למצוא כרית שומן תת- פיקתית גדולה מהרגיל, אשר בולטת מצידי גיד הפיקה כאשר הברך בפשיטה. לעתים נצפים אזורי דלקת ופיברוזיס בכרית השומן, אשר מעלים את האפשרות כי נגרמו נזקים לכרית זו.

בורסות
בורסות הן נפוצות ומוכרות היטב, מכילות לעתים דם או נוזל פרקי, ומטופלות שמרנית בתחילה. דלקת בבורסה הפרה- פטלארית היא הגורם ל ' ברך עקרת הבית'. לעתים, תהליך בבורסה בין גיד הפיקה לבין חלקה העליון של הטיביה עלול לבלבל עם תסמונת Hoffner.

קרע :PCL

חסר ממושך של תפקוד הרצועה הצולבת האחורית עלול לגרום ארתריטיס פטלופמוראלית, כנראה עקב הגברת הכוחות המועברים מהטיביה למפרק.

התגרמות גיד הפיקה
לעתים מופיעה לאחר חבלה ויכולה לגרום לקשיים תפקודיים. נראה כי לאורך השנים, עם התקדמות תהליך ההתגרמות, הכאב והפגיעה בתפקוד מחמירים. טיפול אפשרי הינו כריתת הגיד ושחזורו.

סיבות ברורות לכאב ברך קדמי: סיבות יאטרוגניות

Hauser procedure:

ניתוח זה, בו מתוקן מצב של פריקות חוזרות של הפיקה על ידי הסטת טוברוסיטי הטיביה מדיאלית ואינפריורית, מעלה את השכיחות לאוסטאוארתריטיס בשנים שאחר כך.

Infrapatellar contracture syndrome

סוג זה של פיקה תחתית (Patella infera) מופיע לעתים לאחר חבלה או ניתוח, ומוחמר על ידי קיבוע ממושך. הברך נוקשה וכואבת, עם נפיחות סביב גיד הפיקה וכרית השומן והגבלה בתנועה. זיהוי מוקדם, פיזיותרפיה ושימוש בתרופות נוגדות דלקת הינם מרכיבים חשובים בטיפול, ובמקרה הצורך יש לפנות לתיקון ניתוחי אך רק לאחר סיום התהליך הדלקתי הנמשך כחודשיים- שלושה. בניתוח מבוצע ניקוי של הפיברוזיס אשר תפסה את מקומה של כרית השומן, ולעתים יש צורך בהסטה פרוקסימלית של טוברוסיטי הטיביה בכדי למקם את הפיקה במקומה הנכון.

נוירומה פוסט טראומתית:
נוירומות הינן סיבוך אפשרי בצלקות בברך, כמו במקומות אחרים בגוף. יש לשים לב לא לפגוע בעצב הסאפנוס בזמן כריתת גידי כופפי הירך.

דבר העורכים
(אורח : דר' גדעון מן, מומחה לאורתופדיה, השירות לפגיעות ספורט, בי"ח מאיר, כפר סבא, והמרכז לרפואת ספורט ולמחקר ע"ש ריבשטיין, מכון וינגייט).

הסקירה במאמר זה מקיפה ומעניינת. החלוקה לסיבות 'ברורות' ולסיבות 'מעורפלות' היא חלוקה קלינית המפרידה, למעשה, בין מצבי מחלה שונים לבין אותה 'תסמונת הכאבים בקדמת הברך', אשר
כנראה מהווה את המחלה האורתופדית השכיחה ביותר. בעבר נקראה כונדרומלציה פטלה (CMP), וכיום Anterior knee pain syndrome (AKPS). לדעת רבים ההגדרה הינה מצב בו מופיעים כאבים בקדמת הברך ללא סיבה ברורה, וללא אותה התרככות סחוס אשר מרומזת בשם הישן. הסובלים מתסמונת זו הם אותם צעירים פעילים הסובלים מכאבים הקדמת הברך בעת ישיבה, עלייה או ירידה במדרגות, ואשר בירור מקיף לא העלה ממצא פתולוגי משמעותי. לעתים ישנם ממצאים לא מוגדרים, כגון maltracking, malalignment או מיפוי עצמות המראה קליטה מוגברת בפיקה (מופיע בכמחצית מהסובלים, משמעותו אינה לגמרי ברורה- יתכן ומדובר בשבר מאמץ, ביתר לחץ ורידי בפיקה, או בסוג חלקי של reflex sympathetic dystrophy). הכללת הסיבות ה'ברורות' תחת הכותרת AKPS אינה מספקת הסברים לקיומו, אלא מספקת רשימת אבחנה מבדלת לכאבי ברכיים. התסמונת ה'אמיתית', כפי שציינתי, אינה מוסברת עדיין במלואה, ואין מחלה בת קיום בפרק המסכנת את עתידה של הברך או את עתידו של הספורטאי שבטיפולנו.
אוסיף מספר הערות לנושאים בחלק זה של הסקירה:
1. בפיקה חצויה יש לזכור אפשרות ניתוחית של איחוי הפרגמנט לגוף העצם במקום להסירו, באם הסחוס הפרקי תקין.
2. במחלת Osgood- Schlatter ובמצב Jumpers knee, רבים יימנעו מקיבוע בגבס או בסד, כפי שמציע המחבר.
3. OCD הוא לעתים מצב שלעתים קרובות אינו טראומטי. הוא יכול לנבוע עקב מצב נרכש או תורשתי ממקור לא ברור, הכולל שינוי באספקת הדם לאזור מסוים בפיקה עד כדי נמק מקומי, עם פגיעה משנית בסחוס שמעליו.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים