משפחה

סיכום ה DEBATE האם יש מקום לשינוי הטיפול הראשוני ביתר לחץ דם ? מתוך כינוס האיגוד הישראלי לרפואה פנימית 19 במרס 2002

הטיפול ביתר לחץ דם – האם יש מקום לשינוי הטיפול הראשוני?
אנו שמחים להביא כאן את הרצאתו של פרופ’ אהוד גרוסמן בקישור שבתחתית הידיעה אשר עוסקת בשאלה חשובה זו.

להלן תקציר ההרצאתו של פרופ’ גרוסמן:

טיפול להורדת יתר לחץ דם מפחית בצורה משמעותית תחלואה ותמותה.

ברוב המחקרים עד 1995 החולים טופלו במשתנים וחוסמי בטא. טיפול זה נחשב אז לטיפול הקונבנציונלי.

בשנים האחרונות – פורסמו מחקרים בהם החולים טופלו בחוסמי סידן ו/או מעכבי ACE.

השוואת הנתונים מהמחקרים השונים מצביעה על כך שמשתנים יעילים יותר מחוסמי בתא בהפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית בגיל המבוגר.

כמו כן משתנים יעילים יותר מחוסם אלפא במניעת STROKE ואי ספיקת לב (מחקר ה ALLHAT). במספר מחקרים השוואתיים

(NORDIL, INSIGHT,STOP 2) הסתבר שטיפול במשתנים יעיל כמו חוסמי סידן ומעכבי ACE בהקטנת התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית.

בחולים שאינם סוכרתיים, הטיפול הקונבנציונלי היה יעיל יותר ממעכב ACE בהפחתת שיעור ה – STROKE (מתוך CAPPP STUDY).

במחקר ה – PROGRESS שפורסם לאחרונה, טיפול ב – ACEI לבד כמעט לא הפחית את שיעור חזרת ה – STROKE בעוד שתוספת משתן – הפחיתה את שיעורי ה – STROKE בצורה משמעותית.

משתנים יעילם יותר גם במניעת אוסטיאופרוזיס ובהקטנת מסת שריר הלב.

הטיפול במשתנים במינון נמוך יעיל, זול ונסבל טוב על ידי רוב החולים. לכן טיפול זה צריך להישאר הטיפול הבסיסי בחולי יתר לחץ דם.

לעומת עמדה זו, הציג פרופ’ ראובן צימליכמן את גישתו, לפיה יש מקום לשינוי.

להלן עיקרי הרצאתו של פרופ’ צימליכמן:

“במשך השנים האחרונות חלה התקדמות עצומה בהבנה של המנגנונים המביאים לנזק המתפתח בחולי יל”ד ובכלל בקבוצת החולים הסובלים מהתסמונת המטבולית שיתר לחץ דם הוא אחד הביטויים הבולטים בה. עם התקדמות ההבנה של מנגנוני התפתחות הנזק הקרדיווסקולרי בחולי יתר לחץ דם אנו מסוגלים היום למנוע בצורה טובה יותר את הנזק המתפתח באברי המטרה.

לפי התפיסה המודרנית הנזק הנגרם בחולי יתר לחץ דם נגרם על ידי שני גורמים: עליה בלחץ המכאני – כלומר לחץ הדם המצוי במערכת וכן על ידי רמות גבוהות בצורה פתולוגית של גורמי צמיחה המובילות לנזק רקמתי במנגנונים שאינם באמצעות לחץ. מסתבר שגורמי צמיחה אלו, שהם מזיקים לרקמות הם כולם חמרים פרסוריים המביאים גם לעליה בלחץ הדם בנוסף לנזק הרקמתי שהם גורמים. התרופות הישנות ובראשן התרופות המשתנות ממשפחת התיאזידים מטפלות באספקט הלחץ בלבד.

הן אינן מטיבות את הפרופיל ההומורלי המהווה גורם כבד משקל בחולים המפתחים מחלות קרדיווסקולריות.

יתר על כן תרופות אלו מחמירות את הפרופיל המטבולי ועובדה זו הוכרה בעולם המדעי עד כדי שינוי גישה המחייב אותנו להשתמש במינונים נמוכים (חצי המינון) וזאת כדי לא לגרום לנזק באספקט המטבולי.

לתרופות המשתנות השפעות שליליות נוספות כמו השפעה לא מטיבה על מאזן האלקטרוליטים וכו.

לעומת זאת הבה ונתבונן במערכת הרנין – אנגיוטנסין. הספרות הרפואית מלאה בהוכחות חותכות שרמות גבוהות של אנגיוטנסין II הן טוקסיות ומביאות לנזקים קשים בלב ובכלי הדם.

ברור לנו גם שחסימת המערכת אם ע”י חסימת ACE או על ידי חסימת הקולטן לאנגיוטנסין II תמנע חד משמעית נזק בכלי הדם ותביא לנסיגת תהליך ה- remodelling השלילי.

במקרים רבים הוכחה נסיגה של של LVH ושיפור מדהים במבנה דפנות כלי הדם של חיות ניסוי וגם של מטופלים. הנזק בולט ברקמות בנוכחות רמות גבוהות של אנגיוטנסין II הוערך כבר לפני שנים והורמון זה כונה כבר בשנות ה – 70 המוקדמות “Vasculotoxin”.

התיאזידים אמנם מורידים לחץ דם אך הם מעלים את רמות האנגיוטנסין II. האם ניתן להעלות על הדעת שבחולה שבו רמות אנגיוטנסין II גבוהות נסתפק באיזון לחץ הדם על ידי משתן ולא ננסה לנטרל את השפעתו המזיקה על ידי חסימת הופעתו? ההגיון הקליני וגם מחקרים רפואיים מרובים מוכיחים את היתרון העצום ואת נסיגת הנזק הרקמתי בחסימה יעילה של מערכת רנין אנגיוטנסין.

ברור שחסימת מערכת רנין אנגיוטנסין תביא למהפך ושיפור בפרופיל ההומורלי. ירידה ברמות חומרים כמו אנגיוטנסין II תנטרל את הדחף העיקרי לנזק רקמתי. תהליכי ה – Remodelling במובנם השלילי הנגרמים בנוכחות פקטור הומורלי “מזיק” ישנו את כיוונם ובניטרולם יהפוך התהליך ל – Remodelling במובנו החיובי כאשר השינויים שיתרחשו ברקמה יהיו לשיפור מבני שלה, שיפור בתפקודה והגברת גמישותה.

שינויים אלה הם תהליכים שבהם משתתפים אפופטוזיס, היפרטרופיה, היפרפלזיה ובגישה טיפולית נכונה ניתן לנטרל את השפעתם המזיקה ולהפכם לגורם מיטיב – מרפא שיתרום למניעת תחלואה ותמותה.

עבודות רבות מאשרות הנחות יסוד אלה החל מנסיונות בחיות וכלה במחקרים בבני אדם.

סדרת מאמרים בנושא זה שבדקה השפעה של תרופות שונות באיזון לח”ד של תקופה של שנה ומעלה והתבססה על ביופסיות של כלי דם מחולים מטופלים מוכיחה מעבר לכל ספק שהגישה המודרנית לאיזון לח”ד שבה איזון לחץ הדם בד בבד עם ניטרול פקטורים הומורליים מזיקים היא בעלת יתרון על פני שיטת הטיפול הישנה.

האם יש הבדל מבחינת היעילות של התרופות השונות בהורדת לחץ דם ?התשובה היא לא! מחקרי השוואה מראים שלרוב קבוצות התרופות לטיפול ביתר לחץ דם השפעה אנטיהיפרטנסיבית דומה. ניתן לשאול את השאלה אם קיים יתרון כה גדול לתרופות הפותרות גם את הבעיה המיכאנית וגם את הבעיה ההומורלית בנוסף, מדוע מתקשים להוכיח יתרון של תרופות אלה בהורדת תחלואה ותמותה? התשובה לשאלה זו היא שמחקרים אלו אינם רגישים מספיק להוכיח את יתרונן של התרופות החדשות. קיימות עדויות רבות להטבה של

surrogate endpoints המוכיחות שיפור במבנה הרקמה ונסיגה בחומרת הנזק הרקמתי.

מהאתר:

“במשך השנים האחרונות חלה התקדמות עצומה בהבנה של המנגנונים המביאים לנזק המתפתח בחולי יל”ד ובכלל בקבוצת החולים הסובלים מהתסמונת המטבולית שיתר לחץ דם הוא אחד הביטויים הבולטים בה. עם התקדמות ההבנה של מנגנוני התפתחות הנזק הקרדיווסקולרי בחולי יתר לחץ דם אנו מסוגלים היום למנוע בצורה טובה יותר את הנזק המתפתח באברי המטרה.

לפי התפיסה המודרנית הנזק הנגרם בחולי יתר לחץ דם נגרם על ידי שני גורמים: עליה בלחץ המכאני – כלומר לחץ הדם המצוי במערכת וכן על ידי רמות גבוהות בצורה פתולוגית של גורמי צמיחה המובילות לנזק רקמתי במנגנונים שאינם באמצעות לחץ. מסתבר שגורמי צמיחה אלו, שהם מזיקים לרקמות הם כולם חמרים פרסוריים המביאים גם לעליה בלחץ הדם בנוסף לנזק הרקמתי שהם גורמים. התרופות הישנות ובראשן התרופות המשתנות ממשפחת התיאזידים מטפלות באספקט הלחץ בלבד.

הן אינן מטיבות את הפרופיל ההומורלי המהווה גורם כבד משקל בחולים המפתחים מחלות קרדיווסקולריות.

יתר על כן תרופות אלו מחמירות את הפרופיל המטבולי ועובדה זו הוכרה בעולם המדעי עד כדי שינוי גישה המחייב אותנו להשתמש במינונים נמוכים (חצי המינון) וזאת כדי לא לגרום לנזק באספקט המטבולי.

לתרופות המשתנות השפעות שליליות נוספות כמו השפעה לא מטיבה על מאזן האלקטרוליטים וכו.

לעומת זאת הבה ונתבונן במערכת הרנין – אנגיוטנסין. הספרות הרפואית מלאה בהוכחות חותכות שרמות גבוהות של אנגיוטנסין II הן טוקסיות ומביאות לנזקים קשים בלב ובכלי הדם.

ברור לנו גם שחסימת המערכת אם ע”י חסימת ACE או על ידי חסימת הקולטן לאנגיוטנסין II תמנע חד משמעית נזק בכלי הדם ותביא לנסיגת תהליך ה- remodelling השלילי.

במקרים רבים הוכחה נסיגה של של LVH ושיפור מדהים במבנה דפנות כלי הדם של חיות ניסוי וגם של מטופלים. הנזק בולט ברקמות בנוכחות רמות גבוהות של אנגיוטנסין II הוערך כבר לפני שנים והורמון זה כונה כבר בשנות ה – 70 המוקדמות “Vasculotoxin”.

התיאזידים אמנם מורידים לחץ דם אך הם מעלים את רמות האנגיוטנסין II. האם ניתן להעלות על הדעת שבחולה שבו רמות אנגיוטנסין II גבוהות נסתפק באיזון לחץ הדם על ידי משתן ולא ננסה לנטרל את השפעתו המזיקה על ידי חסימת הופעתו? ההגיון הקליני וגם מחקרים רפואיים מרובים מוכיחים את היתרון העצום ואת נסיגת הנזק הרקמתי בחסימה יעילה של מערכת רנין אנגיוטנסין.

ברור שחסימת מערכת רנין אנגיוטנסין תביא למהפך ושיפור בפרופיל ההומורלי. ירידה ברמות חומרים כמו אנגיוטנסין II תנטרל את הדחף העיקרי לנזק רקמתי. תהליכי ה – Remodelling במובנם השלילי הנגרמים בנוכחות פקטור הומורלי “מזיק” ישנו את כיוונם ובניטרולם יהפוך התהליך ל – Remodelling במובנו החיובי כאשר השינויים שיתרחשו ברקמה יהיו לשיפור מבני שלה, שיפור בתפקודה והגברת גמישותה.

שינויים אלה הם תהליכים שבהם משתתפים אפופטוזיס, היפרטרופיה, היפרפלזיה ובגישה טיפולית נכונה ניתן לנטרל את השפעתם המזיקה ולהפכם לגורם מיטיב – מרפא שיתרום למניעת תחלואה ותמותה.

עבודות רבות מאשרות הנחות יסוד אלה החל מנסיונות בחיות וכלה במחקרים בבני אדם.

סדרת מאמרים בנושא זה שבדקה השפעה של תרופות שונות באיזון לח”ד של תקופה של שנה ומעלה והתבססה על ביופסיות של כלי דם מחולים מטופלים מוכיחה מעבר לכל ספק שהגישה המודרנית לאיזון לח”ד שבה איזון לחץ הדם בד בבד עם ניטרול פקטורים הומורליים מזיקים היא בעלת יתרון על פני שיטת הטיפול הישנה.

האם יש הבדל מבחינת היעילות של התרופות השונות בהורדת לחץ דם ?התשובה היא לא! מחקרי השוואה מראים שלרוב קבוצות התרופות לטיפול ביתר לחץ דם השפעה אנטיהיפרטנסיבית דומה. ניתן לשאול את השאלה אם קיים יתרון כה גדול לתרופות הפותרות גם את הבעיה המיכאנית וגם את הבעיה ההומורלית בנוסף, מדוע מתקשים להוכיח יתרון של תרופות אלה בהורדת תחלואה ותמותה? התשובה לשאלה זו היא שמחקרים אלו אינם רגישים מספיק להוכיח את יתרונן של התרופות החדשות. קיימות עדויות רבות להטבה של

surrogate endpoints המוכיחות שיפור במבנה הרקמה ונסיגה בחומרת הנזק הרקמתי.

להרצאתו של פרופ’ גרוסמן

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים