גרוש, דאגה לשלום ילדיו ופציאליס ב’: מעקב: מחלת נפש והסיכוי לאהבה?

מאת יששכר עשת, המחלקה לרפואת משפחה, טכניון חיפה.

(פרטי המקרה ותוכנו שונו, נותרה רוחה של הבעיה שממנה נקיש להבינה ולטפל בה.)

הקוראים מוזמנים להגיב ולהביא הצעות נוספות משלהם.

(מאמר זה עוקב אחרי ההמלצות שניתנו לרופא משפחה ששלח את שאלתו. לקריאה במאמר הראשון חפש בארכיון תחת השם פציאליס.)

תקציר פרטי המקרה וההמלצות שניתנו.

רופא משפחה טיפל במסירות בגרוש עם שני ילדים החיים אצל אשתו. הגבר פנה לעיתים קרובות כשהוא מוטרד ומודאג בקשר לילדיו שאף הם מטופלים אצל הרופא. רוב הפניות נמצאו שוליות, אך הוא ממשיך להיות מוטרד מן העובדה שיתכן והם אינם זוכים לטיפול הראוי אצל אמם. כאשר לקה בשיתוק של עצב הפנים הפריפרי פציאליס, קיבל טיפול המלא, ותדירות ביקוריו גברו.

מצב רוחו ירד, הוא החל לרדת במשקל, ביקש עוד ועוד בדיקות, שאל שאלות חוזרות ונשנות על הפיכות המצב ועל תרופות וטיפולים אפשריים. כאשר ניתנו המלצות, התקשה לפעול על פיהן. בעקבות היענות נמוכה של החולה להצעות הרופא, פנה הגבר לרופא במרפאה אחרת, אך חזר היות ולא מצא עדיין מזור לבעייתו. הגבר היה שקוע במחשבות כפייתיות חוזרות ונשנות לגבי מצבו. בעבר כבר הופנה לטיפול פסיכיאטרי, נבדק והומלץ על טיפול שסירב לקחתו. שאלת הטיפול הנפשי עלתה שוב. ההמלצות ניתנו בעקבות מודלים של טיפול בסומטיזציה ובבעיות מורכבות.

ניתנו המלצות להעריך באופן חיובי את הקשר העמוק של החולה עם רופאו, בעקבות העובדה שהוא חזר אליו. נראה שהפונה האמין שבסופו של דבר ימצא הרופא תשובות טובות אפשריות ואין יותר מאמון שיתן את התנאים הבסיסיים להצלחה אפשרית. הוצע לקחת בחשבון, כי כאשר הרופא מביא עצמו, עד כמה שניתן, למצב שהוא מהווה כוח חיובי, אופטימי ותומך בחולה, הוא מסייע בכך לריפוי. הרופא במקרה זה הצליח להעביר עדיין מסר של תקווה לחולה ובעיקר הוא היה מוכן להמשיך להתמסר אליו על אף הקשיים.

הומלץ על פגישות קבועות, אמפטיה לסבל החולה ומשפחתו, שילוב בין התייחסות גופנית להתייחסות נפשית. הומלץ להעריך ולחזק חלקים בריאים של הפונה, להגביר את הידע וההבנה אודות הבעיה, לחזק ולארגן גורמי תמיכה, לחזק כוחות התמודדות, למצוא משמעות חיובית למחלה עבור החולה ולבנות דפוסי התנהגות מסתגלים לתפקוד יעיל יותר.

הומלץ לסייע בעבודת האבל על פגיעה אסתטית. לסייע להסתגלות למצב החדש, שבו היופי החיצוני נפגם, אך חלקים אחרים חיצוניים ופנימיים יש בהם יופי וייחודיות. הומלץ לחפש משמעות מחודשת בחיים על ידי בירור מעמיק של שלושה נושאים: 1. תהליך הגירושים. 2. אחריות כבדה ועומס רגשי בעקבות הניתוק מן הילדים. 3. הסיכוי למציאת אהבה וקשר משמעותי חדש.

ניתנו המלצות להתמודדות עם קושי תקשורתי של דיבור עודף, על דרך יעילה להמלצה על טיפול תרופתי והפניה יעילה לאיש מדעי ההתנהגות.

המעקב

כותב לנו הרופא בעקבות ההמלצות במאמר הקודם והרחבת הנושא: (פרטי דבריו שונו על מנת לשמור על חיסיון רפואי.)

“…בכל מקרה, בהחלט מקבל את רוב הנאמר במכתב. חלק מהדברים יישמתי בטיפול במרפאה וחלקם אנצל לטיפול בהמשך. לגבי המטופל- לצערי אין שיפור במצבו ואף חלה הידרדרות עם הזמן. למעשה הפציאליס ממנו סבל חלף כמעט לגמרי, אבל לאחר טיפול באקופונקטורה, הוא פיתח עיסוק מופרז וכפייתי לגבי פגיעה של הטיפול באיזור העין שלו (התכווצויות, עין קטנה מהעין השניה וכדומה) וכן לגבי הירידה במשקל אותו הוא מייחס גם לטיפול זה. קשה מאד ליצור איתו קשר סביר של שיחה בגלל ההתעסקות החוזרת ונשנית שלו בבעיה ובטיפולים .בבדיקה במרפאה פסיכיאטרית , הוערך כי הוא פסיכוטי והומלץ לו להתאשפז. למרות המצב הנפשי, חשוב לציין כי לדבריו ולדברי קרוב משפחה מלווה, תפקודו בבית תקין ומלא! יש לו קושי ניכר עקב הקונפליקט לגבי אשפוז- הבעיה העיקרית קרוב לודאי היא הניתוק והחשש מפגיעה בילדים, מה יחשבו עליו? האם יחששו ממנו? כמו כן הוא חושש מסטיגמה.

סיוע משמעותי תוך שמירה על גבולות הרופא.

הגבר הסובל נרפא מן הפציאליס כמעט לגמרי ונחשפה פסיכוזה המבהירה מבחינה אבחנתית רבות מן התופעות. הקשר הטוב של הרופא עם החולה ועם קרוב המשפחה, מאפשר מסגרת לדיון משמעותי לגבי עתידו של גבר זה.

רגע האבחנה וההחלטה על טיפול/אשפוז, שבו תיחשף מחלתו בפני משפחתו וקרובים נוספים הוא רגע קשה. מצד אחד יש חשיבות רבה שלא לדחות את הטיפול (אליסון יאנג ומקגורי 1996) בטיפול הוא עשוי לזכות לתמיכה רבה יותר, להתאים תרופות ולהקל על הסימפטומים. במקרים לא מעטים התקף פסיכוטי ראשון, המטופל כראוי ובזמן עשוי לחלוף ורמיסיה מתמשכת אפשרית. מצד שני החשש המוצדק של החולה מרתיע אותו. אכן עלול להתרחש תהליך שבו חלק מחברי המשפחה, כולל אישתו, ילדיו ואחרים עלולים להירתע, להימנע מלהיפגש עמו ולגרום לבידודו. תפקיד הרופא כאן הוא לתת את המידע המתאים שיקל על המשפחה והחולה לקבל החלטה נכונה על סמך מידע אמין. (ראה אתרים מומלצים בעברית ובאנגלית)

זה הזמן להכניס לתמונה איש בריאות נפש מיומן שמסוגל לסייע בהכנת החולה ומשפחתו לאשפוז המומלץ ולמנוע על ידי כך רתיעה אפשרית מצד חברי המשפחה וידידים. עובד זה אמור גם ללוות את הקרובים יותר ובעיקר את האישה והילדים על מנת לסייע להם להתמודד עם הקשיים הרגשיים שעלולים להתפתח ולסייע בזמן אמת. העובד גם אמור להדריך את הצוות החינוכי בבית הספר על מנת לכוון את המחנכים ואת יועץ בית הספר לתמיכה אפשרית מצדם.

תפקיד הרופא אינו מסתיים. הוא ימשיך לעקוב אחרי המצב. החולה ומשפחתו שרואים בו כתובת משמעותית ימשיכו לדווח לו ולהתייעץ עמו. הרופא מצדו, יהיה זמין לאיש מדעי ההתנהגות ולמחלקה לפי הצורך.

אנו רואים בסיפור זה דוגמא יפה לעבודה מסורה של רופא ראשוני, שנבנתה על ידי אמון בתנאים קשים יחסית ושאת פרותיה אנו רואים כעת. החולה אינו מוזנח, למשפחה יש כתובת להתייעצות ואפשרויות הטיפול ההמשכי והמותאם לאבחנה ולמצבו הבריאותי של החולה פתוחות.

חומר רקע.

1. Alison R. Yung and Patrick D. McGorry Prodromal Phase of First-episode Psychosis: Past and Current Conceptualizations (Schizophrenia Bulletin, Vol. 22, No. 2, 1996) Schizophrenia Bulletin, Vol. 22, No. 2, 1996

2. אתר מובחר לאבחנות וטיפול פסיכיאטרי. – לחצו כאן

3. אתר בנפשנו על מחלות נפש. – לחצו כאן