יעל בארי, עורכת מדור סיעוד

כיום מקובל לחשוב שרק טיפול משולב הוא הדרך הנכונה להתמודד עם ADHD.

שיטות הטיפול כוללות:

– הדרכה התנהגותית לילד, להורים ולמחנכים.

– פסיכותרפיה – במקרה שיש צורך

– טיפול תרופתי מונוטרפיה (תרופה אחת) או פוליטראפיה (מס’ תרופות) בהתאם לאופי התחלואה.

– ביופידבק נוירולוגי עדיין נמצא במחקר ולא בשימוש. (קבוט,2002;שופר,2001; ברקלי,1997).

התרופות הנמצאות בשימוש נחלקות למס’ קבוצות:

– מעוררים מסוג ריטאלין, דקסדרין,ופמולין.

– תרופות אנטי דכאוניות Amitriptyline ו – Imipramine.

– נוגד כפיתיות.

– אנטי אפילפטים.

– נוגדי יתר לחץ דם.

התרופות המעוררות הן התרופות בשימוש השכיח ביותר. הן נקראות כך בשל יכולתן להגביר את רמת הפעילות המוחית. הן פועלות באותם אזורים במוח בהן מתקיימות ההפרעה ע”י הגברת פעילותם של חומרים כימיים הנמצאים באופן טבעי במוח (נוירוטנסמיטורים, דופמין ונוראפינפרין), שהם כנראה האחראים לשליטה בהתנהגות לריכוז ולעכבות (ברקלי,1997).

התרופות האנטי דכאוניות פועלות באופן דומה לתרופות הממריצות ע”י השפעתן האגוניסטית על הנוראדרנלין.

ככלל ממריצים עדיפים על אנטי דכאוניות מבחינת ההשפעה הקוגנטיבית וההתנהגותית ולכן התרופות הממריצות נשארות תרופות הבחירה ואילו האנטי דכאוניות הם תרופות חלופיות למעט באותם מקרים בהם הילדים סובלים גם מחרדה ודיכאון בנוסף להיפראקטיביות (גרוס, 1997;שופר,2001).

ממריצים כריטלין נספגים בקלות במערכת העיכול ועובר את ה BBB, הריטלין מגיע לשיא פעילותו כעבור 1-2 שעות זמן מחצית חייו כ 5-3שעות והוא מופרש לחלוטין בשתן תוך 12 שעות. תגובה חיובית נצפית בין 77%-73% מהמטופלים והיא מתבטאת בשיפור קוגנטיבי: ערנות שליטה באימפולסים, מוטוריקה עדינה, זמן תגובה, שפור זיכרון לטווח קצר לימוד חומר מילולי וכן שיפור התנהגותי המתבטא בכך שהם הופכים קשובים יותר תנועות רקע פחותות, אימפולסיביות פחותה,אגרסיביות פחותה, יותר ריכוז ושיתוף פעולה ואיכות קשר משופרת בינם לבין הורים, מחנכים וחברים ( ברקלי,1997).

המוסמכים לתת ריטלין הם נוירולוג ילדים, רופא ילדים המתמחה בהתפתחות הילד ופסיכיאטר ילדים. זוהי תרופה הנחשבת כנרקוטית וההתייחסות אליה בהתאם.

כמו לכל תרופה גם לתרופות הממריצות ישנן תופעות לוואי הכוללות: חוסר תאבון התופעה השכיחה ביותר שחולפת בד”כ בהמשך.

עליה בלחץ דם נדיר.

נדודי שינה קורים לרוב בתחילת הטיפול וחולפים מעצמם.

כאבי בטן כנ”ל.

טיקים תופעה זו הפיכה ומתייחסים אליה בהתאם לחומרתה.

ניתן להפסיק טיפול תרופתי ולמעשה כ 20% מהילדים הנוטלים תרופה יכולים להפסיק טיפול אחרי כשנה כאשר עניין זה מאוד אינדיווידואלי וגמיש.

ניתן להפסיק טיפול אם יש תנאים סביבתיים , לימודיים וחברתיים תומכים המיטיבים עם הילד, ובמקרים אחרים יש לנסות להפסיק בהזדמנויות שונות במהלך הלימודים, ולמדוד ע”י דיווחים מהסביבה באמצעות שאלונים ופגישות עם הילד ולפעמים מהילד עצמו מה רמת תפקודו. בכל מקרה הטיפול התרופתי יופסק אך ורק בהנחיה רפואית כשיש לקחת בחשבון שאחוז מסוים של הסובלים מהפרעת הקשב והריכוז יזדקקו להתייחסות טיפולית בהמשך ואף בגיל הבוגר.

כפי שכבר ציינו, בנוסף לטיפול התרופתי מקובל כיום לדבר על טיפול מערכתי משולב שכולל את הילד, ההורים, המחנכים וגורמים מטפלים נוספים (נוירולוג, פסיכולוג וכו’).

באם הילד סובל מהפרעות רגשיות יש לערב בטיפול פסיכולוג. לצד הקוגנטיבי התנהגותי יש לתרגל ולאמץ אסטרטגיות התנהגותיות כמו מתן חיזוקים, קבוצות תמיכה והנחיה להורים, הגדרת הבעיות ומציאת פתרונות וכד’. מרפא בעיסוק יכול להשתלב בטיפול על מנת לטפל בקשיים המוטוריים כמו קשיי כתיבה קשר יד-עין, מוטוריקה עדינה וכד’. לפי הצורך יש לשקול מעורבות של עו”ס או קלינאית תקשורת כשמעל כולם יש אדם מקצועי אחד שהוא זה שמרכז את הטיפול בילד (case menegment) (שופר,2001).

הטיפול הבסיסי חייב לכלול את הילד, המשפחה והצוות החינוכי.

הילד צריך להבין את הקושי עמו הוא מתמודד ואת מהות התופעה ממנה הוא סובל על-מנת לא להרגיש שהוא סתם “רע” או “לא מוצלח” יחד עם זאת הוא צריך להיות מחויב לטיפול ולהליך כולו להשקיע ולנסות לעמוד בדרישות ביה”ס והבית.

המשפחה והבית מחויבים לספק אוירה תומכת, מקבלת ומעודדת, לדעת לתת חיזוקים חיובים להצלחות כמו גם חיזוקים שליליים להתנהגות לא ראויה. עליהם להציב גבולות ברורים ומוגדרים ולא פחות חשוב עקביים. חשוב שלילד יהיה סדר יום קבוע ושגרה מוגדרת על-מנת שידע מה מצפה לו ומה מצופה ממנו. צריך לדעת למצוא דרכים בהם הילד יצליח להוציא את האנרגיות והמרץ הרב שלו באופן חיובי ,כשרצוי למצוא מסגרת מתאימה ומוגדרת לכך וחשוב לא פחות שהילד יתעניין ויאהב פעילות זו.

המשפחה צריכה תמיד לזכור שגם ילדי ADHD אינם פטורים מחינוך, והתנהגות לא ראויה צריכה לגרור תגובה חינוכית מתאימה, אך יחד עם זאת יש ליזכור כי התנהגותו צריכה להישפט תמיד תוך התייחסות לבעיה הבסיסית עמה הוא מתמודד ולקושי האמיתי לשלוט בהתנהגות הקיימת אצלם (כלומר אין לשפוט אותם ואת התנהגותם ביחס להתנהגות נורמטיבית).

המסגרת החינוכית גם היא צריכה להיות מחויבת לספק אוירה תומכת ומעודדת ולמרות הקושי הרב בשילוב ובלימוד ילד כזה בכיתה “רגילה” על המחנכים לזכות אותו באותו יחס כמו שזוכים לו שאר תלמידי הכיתה. גם כאן לשגרה ולמסגרת הקבועה יש חשיבות רבה. בנוסף יש לדאוג לרקע שיאפשר לילד ריכוז מרבי, להפחית ככל האפשר גירויים מסיחים, לתת לו זמן למלא

משימות שנדרש להם, להציב לו דרישות במסגרת היכולות שלו (על-מנת לא לעורר תסכול ואכזבה) ולספק חיזוקים חיוביים על כל הצלחה. (שופר,2001;קבוט,2002;ברקלי,1997).

מילות המפתח בטיפול בילד עם ADHD הן: הבנה,רצון טוב ותמיכה.