התערבות רב גורמית בטיפול בחולי סוכרת סוג 2

סקירה זו, בחסות ואדיבות הג’ורנאל קלאב, המגזין המוקלט – JC-388 המזמין אתכם להצטרף כמנויים לשירות הכולל קבלת 2 קלטות (או דיסקים) מידי חודש של מיטב הספרות העולמית העדכנית, בעברית, וכן גישה חופשית לאתר הג’ורנאל המכיל “בנק” עצום של אלפי סקירות מומחים בעברית. בקרוב, מנויי הג’ורנאל יהנו גם משילוב של צפייה ושמיעה בו זמנית של הסקירות במגזין, באמצעות האתר ו/או דיסקים

את הסקירה לג’ורנאל קלאב ערך ד”ר דרור דיקר:




שכיחות מחלות לב כליליות, בקרב חוליי סוכרת סוג 2 גבוה פי 2 בהשוואה לחולים ללא סוכרת, בנוסף הסיכון למוות ממחלות לב וכלי דם גבוה במכפלה של 2 עד 6 בחוליי סוכרת סוג 2 לעומת אנשים לא-סוכרתיים. קיום גורמי סיכון נוספים כגון: יתר לחץ דם, יתר שומני הדם וערכים גבוהים של סוכר אף מגבירים את הסיכון.

מחקרים מבוקרים אשר בחנו את השפעת האיזון האינטנסיבי של גורם סיכון בודד, הדגימו השפעה מיטיבה הן על הסיבוכים המקרו-וסקולריים, קרי: אוטם שריר הלב ואירועים מוחיים, והן על הסיבוכים המיקרווסקולריים, קרי: פגיעה בכלי הדם בעניים, כליות ועצבים. על סמך תוצאות אלו ההמלצות הנוכחיות מחייבות איזון קפדני של מכלול גורמי הסיכון, אולם ההשפעה ארוכת הטווח של התערבות זו לא הוכחה עדיין.

על רקע זה בא המחקר הנוכחי של Gaede וחבריו, שפורסם ב-NEJM מחודש ינואר, ואשר בדק באופן אקראי ופתוח השפעת האיזון האינטנסיבי של מכלול גורמי הסיכון, בשילוב טיפול התנהגותי מול טיפול התערבותי רגיל, על מחלות לב וכלי דם. זאת בנוכחות סוכרת סוג 2 עם מיקרואלבומינוריה.

קבוצת המחקר הורכבה מ-80 חולים מיקרואלבומינורים עם סוכרת סוג 2 אשר טופלו על ידי צוות שכלל רופא, אחות ודיאטנית. חולים אלו נבדקו אחת ל-3 חודשים במשך 8 שנות המחקר. התוותה להם דיאטה של פחות מ-30% שומן ופחות מ-10% שומן רווי מסך הקלוריות היומי, 30 דקות התעמלות ביום לפחות 3 עד 5 ימים בשבוע והפסקת עישון.

הטיפול התרופתי כלל טיפול במעכב האנזים המהפך: קפטופריל 50 מ”ג פעמיים ביום או חוסם הקולטן לאנגיוטנסין: אוקסר 50 מ”ג פעמיים ביום, אספירין 150 מ”ג ליום ותוספת של מולטי-ויטמין. במידה והחולים לא הגיעו לערך מטרה של המוגלובין מסוכר על ידי דיאטה ופעילות גופנית הוספו לטיפול התרופתי תרופות לאיזון סוכר כולל אינסולין.

ערכי המטרה בקבוצה זו היו: לחץ דם נמוך מ-140 על 90 מ”מ כספית, המוגלובין מסוכר קטן מ-6.5, כולסטרול בצום קטן מ-190 מ”ג לדציליטר ורמת טריגלצירידים קטנה מ-150 מ”ג לדציליטר.

קבוצת הביקורת הורכבה גם היא מ-80 חולים מיקרואלבומינורים עם סוכרת סוג 2 אשר טופלו באופן סדיר על ידי רופא המשפחה והטיפול בהם היה על פי הנחיות האגודה הדנית הרפואית מ-1988 עם אפשרות להפנות למרפאות מומחים.

ערכי המטרה בקבוצה זו היו: לחץ דם נמוך מ-160 על 95 מ”מ כספית, המוגלובין מסוכר קטן מ-7.5, כולסטרול בצום קטן מ-250 מ”ג לדציליטר ורמת טריגלצירידים קטנה מ-195 מ”ג לדציליטר.

בתום 8 שנות המחקר התברר כי חלה הפחתה משמעותית בערכי הסוכר בצום, ההמוגלובין המסוכר, ערכי שומני הדם, ערכי לחצי הדם וכמות המיקרואלבומין בשתן בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת. בקבוצת החולים אשר טופלו אינטנסיבית חלה הפחתה של 50% באירועים קרדיו-וסקולריים והפחתה משמעותית ביותר בהתפתחות רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה. בקבוצת המטופלים אינטנסיבית היו יותר אירועים היפוגליקמיים ואירוע אחד של דמם מהקיבה, אולם ככלל ללא תופעות לוואי משמעותיות יותר.

על פי נתוני המאמר ניתן לנבא כי התערבות אינטנסיבית לאורך תקופה ארוכה יותר תביא לנתונים טובים יותר. על סמך נתוני המחקר נמצא כי על כל 5 חולים בסוכרת סוג 2 עם מיקרואלבומינוריה אשר יטופלו בצורה אינטנסיבית לאורך 8 שנים ניתן למנוע אירוע קרדיו-וסקולרי אחד. וכי נתוני מחקר זה מדגימים הפחתה מוחלטת של 20% בסיכון לפתח אירוע קרדיו-וסקולרי.

מחברי המאמר מסכמים במסר כי טיפול רב-גורמי ומרוכז תוך הצמדות נוקשה לערכי מטרה והתאמת הטיפול בשילוב עם חינוך והגברת המוטיבציה אצל חולי סוכרת סוג 2 עם מיקרואלבומין מביא להפחתה של 50% בהתפתחות סיבוכים מיקרו וסקרווסקולריים.

מאמר המערכת הדן במחקר זה מציין כי העובדה שגישה וטיפול כוללני בגורמי הסיכון מפחיתים באופן משמעותי את הסיכון הקרדיו-וסקולרי אינה חדשה או מפתיעה. ידוע כי שימוש בסטאטינים בחולים סוכרתיים מפחית אירועים קרדיו-וסקולריים ב-25%, אספירין ב-15% ואיזון לחץ דם דיאסטולי למתחת ל-80 מ”מ כספית ב-50%. החידוש במחקר זה נוגע לעוצמת השיפור בתחלואה ובתמותה של חולי סוכרת סוג 2 עם מיקרואלבומין אשר טופלו בשילוב מספר שיטות טיפול.

אולם זו הנה גם נקודת החולשה של המחקר מאחר ועל פי אופן ביצוע המחקר לא ניתן לבודד את ההשפעה המיטיבה של כל גורם בנפרד. בנוסף ישנם קשיים אובייקטיבים בדרך בין המסקנה המחקרית הברורה ליישום היומיומי במרפאה.

התכנית המוצעת במחקר דורשת השקעת זמן בהסברה חינוך והקניית מוטיבציה על-ידי הרופא למטופליו. החולים חייבים להיות נענים לביקורים קבועים וסדירים במרפאה, וכן ליטול מספר תרופות אשר עלולות לגרום לתופעות לוואי, עובדות אשר מסבירות את מידת ההיענות הנמוכה של החולים לנטילת תרופות וההגעה הנמוכה באוכלוסייה זו לערכי המטרה. 50% בלבד הגיעו לערך המטרה של לחץ הדם ו-20% לערך המטרה של ההמוגלובין המסוכר.

כותב מאמר המערכת מסכם בתובנה כי השיטה היעילה ביותר למניעת סיבוכים קרדיו-וסקולריים הנה מניעת התפתחות הסוכרת, אולם משזו התפתחה היתרון בטיפול כוללני אינטנסיבי בגורמי הסיכון הוא בעל יעילות ברורה ומובהקת במניעת מחלות לב וכלי דם, כל שנותר הוא ליישם את ההבנות הללו באופן נרחב.


P. Gaede and others. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM, Volume 348:383-393 January 30, 2003 Number 5.

C. G. Solomon. Reducing Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes. NEJM Volume 348:457-459 January 30, 2003 Number 5.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים