חדר תרופות ראשון מסוגו בארץ נבנה במרכז רפואי “העמק” במטרה לצמצם את היסח הדעת במתן תרופות. צוותים רפואיים מכל הארץ באים ללמוד איך זה עובד
מניעת טעויות במתן תרופות מעסיקה את מערכות הבריאות בכל העולם וגם במדינת ישראל.
הטעות יכולה להיות במתן התרופה או במינון, ועלולה להיות קטלנית או לגרום לחולה נזק בלתי הפיך. במרכז הרפואי “העמק” החליטו לנצל את המעבר למחלקות הכירורגיות החדשות כדי לתכנן חדר תרופות לפי עקרונות הנדסת גורמי אנוש. הנהלת המרכז הקימה צוות רב מקצועי, שפעל יחד עם צוות ממרכז המחקר לבטיחות בעבודה והנדסת אנוש בטכניון.
מנהלת הסיעוד של המרכז הרפואי, מרי עזריאל, שהייתה חברה בצוות, מספרת כי הפרויקט נחל הצלחה גדולה, וכי צוותים רפואיים מבתי חולים אחרים מגיעים לבחון מקרוב את החדרים החדשים. “החלטנו להתמקד לא רק בטעויות במתן תרופות בצורה צרה, אלא גם לבחון את הגורמים שלהן. עד מהרה התברר לנו כי מרבית התאונות קורות מסיבה אנושית, כתוצאה מפעולה מכנית ואוטומטית של העובד”, היא מספרת. “הבנו כי עלינו ליצור סביבה בטוחה עם מינימום טעויות וסיכונים. סביבה שתשמור על יכולת הריכוז של העובד, תאפשר לו נגישות וראייה מתאימה. זו גם הייתה ההנחיה לאנשי הטכניון”.
אנשי הטכניון הגיעו לבית החולים, צפו במהלך העבודה השגרתית, ראיינו את הצוות, שוחחו עם אחיות המחלקות, בחנו את החדרים והגיעו למסקנה כי בחדרי התרופות הישנים מרחב העבודה להכנת תרופות היה מצומצם ביותר. התברר כי אין אפשרות ששתי אחיות תשהינה בחדר על מנת להכין תרופות. במרבית המחלקות מרחב הכנת התרופות היווה חלק מדלפק האחיות, מצב המזמין הסחות דעת רבות.
כמו כן התברר כי התוויות על מגירות התרופות מקשות על ההבחנה החזותית. המדבקות היו באותיות גדולות בלבד, לא הייתה הדגשה של מינונים שונים.
מסקנות הצוות הבוחן והמתכנן של הטכניון היו כי החדר חייב להיות מרווח, הוחלט שיש צורך להגביר את התאורה, למזג את החדר, להגביה את משטח העבודה ולבחור ריהוט בהיר על מנת לשפר את יכולת הריכוז של האחיות.
כמו כן הוחלט שמקרר התרופות חייב להיות בעל דלת שקופה, כדי לאפשר לאחיות לראות את התרופה ומיקומה עוד לפני פתיחת הדלת.
מיד לאחר קבלת המסקנות ובניית החדרים החדשים נערכו מבחנים ובדיקות למדידת השפעת החדרים החדשים על שאר העובדים. (הדגשה מיוחדת)במהלך 30 תצפיות שנערכו התברר כי בחדרים הישנים היו 110 הסחות דעת, לעומת 12 מקרים בחדרים החדשים. ב- 20 מקרים זיהתה האחות את התרופה הנכונה כבר בסריקה הראשונה בחדר התרופות החדש, לעומת 17 מקרים בחדר הישן. בחדר הישן לקח לאחות להכין את התרופות קרוב לשלוש דקות, לעומת דקה וארבעים שניות בחדר החדש.
מרי עזריאל מסכמת: “תכנון נכון של חדר התרופות הקטין את הסחת הדעת, אפשר איתור מדויק של תרופות וייעל את תהליך הכנת התרופה. בשאלונים שמילאו הצוותים הם הביעו שביעות רצון מהחדרים החדשים”.
מאז שחדרי התרופות החדשים נפתחו, הגיעו לבית החולים צוותים רבים מבתי חולים אחרים, שביקשו ללמוד את התכנון והמבנה החדש. אהובה טל, מפקחת קלינית, רחל גזאל, אחות אחראית בכירורגית ב’, שולה בקל, אחות אחראית בכירורגית א’, וצוות בית המרקחת מציגים לאורחים הרבים את הדור החדש של חדרי תרופות.
בקרוב ייפתח חדר תרופות חדש גם במחלקת נשים החדשה ולאחריו במחלקות נוספות. מבנה חדר התרופות החדש ויתרונותיו הוצגו לא מכבר בכנס שדן בנושא ניהול סיכונים בבתי חולים.
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!