בהרצאה זו שניתנה במסגרת הכנס החד יומי של האיגוד לרפואה פנימית התמקד פרופ’ רוזנמן בלקחים העולים ממחקרים וסקרים מאוחרים יותר של הטיפול בתרופות נוגדות הקרישה החדשות.

להלן עיקרי המסקנות שהציג פרופ’ רוזנמן בהרצאתו :

• וורפרין אפקטיבי מאוד בהורדת הסיכון לשבץ, הרבה יותר מאספירין


• האפקט של וורפרין במניעת שבץ תלוי בהימצאות בטווח התראופוטי של INR בין 2-3 , כשמעל ערך של 3 הסיכון לדימום תוך גולגולתי עולה באופן משמעותי


•  ניתן לסכם שעל אף היעילות של וורפרין יש בעייה של טווח תראופוטי צר, צורך בבדיקות תכופות וסיכון לדימומים ובעיקר מה שמטריד הוא דימום תוך גולגולתי שתוצאותיו אף חמורות משבץ. בהקשר זה אומר פרופ’ רוזנמן: “..אנחנו כמטפלים מוכנים לשלם מחיר של GI bleed על מנת למנוע stroke , לא מוכנים לשלם מחיר של דימום מוחי…ה- balance נקבע בהתאם להשפעה על stroke אל מול הנזק שעלול להיגרם כתוצאה מדימום מוחי…”


• אצל חלק מהחולים ההימצאות בטווח התראופוטי היא בשיעור של פחות מ-50% מהזמן .


• כל אלה היוו את הרציונל לפיתוח התרופות החדשות נוגדות הקרישה.


• היתרון הבסיסי בולט של התרופות החדשות : הימצאות תמידית או רוב הזמן בטווח התראופוטי, בלי קשר לכך שהחולה היה או לא היה לפני בטווח תחת וורפרין.


• המחקרים הגדולים שנעשו בנוגדי הקרישה החדשים הראו יתרון גם ביעילות במניעת השבץ וגם בבטיחות (דימומים) בהשוואה לוורפרין


• בסה”כ המאפיינים הפרמוקינטיים של שלושת התרופות החדשות דומים מבחינת T  חצי וזמן הגעה לריכוז אפקטיבי.


•  מטה-אנליזה של המחקרים הגדולים של שלושת התרופות החדשות מראות ירידה בתמותה, שבץ, אירועי דמם וירידה מאוד משמעותית (למעלה מ-50%) קלינית בדימום תוך מוחי וכפי שהדגיש פרופ’ רוזנמן : “עם התרופות החדשות יש למעלה מ-50% ירידה בשיעור של הסיבוך הקטסטרופלי של דימום מוחי..”


• מתוך דיון מקרה: – האם יש מקום להחליף חולה מאוזן על קומדין ל-NOACs ? ע”פ ניתוח מידע ממחקר RE-LY הסיכון של חולה מאוזן על וורפרין לפתח דימום תוך מוחי אינו שונה מזה של חולה נאיבי לוורפרין או חולה שאינו בטווח התראופוטי. הירידה היחסית בסיכון לדימום תוך מוחי תחת הטיפול בדביגטראן (פרדקסה) היא אותה ירידה. ולכן , להערכת פרופ’ רוזנמן , אם קיים חשש לאפשרות של דימום תוך מוחי יש רציונל להעביר גם חולים מאוזנים על וורפרין לטיפול בנוגדי הקרישה החדשים. בהקשר זה ציין רוזנמן : בהקשר לדימום מוחי..לבוא ולהגיד לחולה היית בסדר עד עכשיו אז תהיי בסדר גם בעתיד – לא נתמך על ידי הספרות..”  ולכן, כאשר סיכם את הדיון באשר לחולה שהציג (בת 75 מאוזנת תחת קומדין) אמר רוזנמן :   ” למרות שהחולה מאוזנת אני ממליץ לעבור ל-NOACs לאור החשש מדימום מוחי..אני אישית לא רוצה למצוא את עצמי בסיטואציה שלא המלצתי על אחת התרופות החדשות והחולה מגיעה אחרי    שנה עם דימום מוחי..”


•  נתונים ארוכי טווח לאורך 4-5 שנים (מחקר ה-RELY-ABLE ) מראים שהמגמות שהוצגו בשנתיים של מחקר ה-RE-LY נמשכות גם לאחר מכן, והסיכון לדימום תוך מוחי תחת דביגטראן (פרדקסה) הוא מאוד נמוך גם לאחר 5 שנות טיפול. על כך ציין רוזנמן כי ” ..צריכה להיות הרגשה של ביטחון מאד גדולה שמבחינת הסיכון לדימום מוחי התכשירים האלה (NOACs ) נותנים הגנה טובה.”


• פרופ’ רוזנמן הקדיש חלק מההרצאה להשלכות של דימום תחת טיפול בנוגדי הקרישה החדשים כאשר אין עדיין אנטידוט: עבודה שהתפרסמה לאחרונה הראתה ששיעור התמותה בחולים שדיממו תחת דביגטראן נטה להיות נמוך יותר בהשוואה לאלו שדיממו תחת וורפרין בהתייחסו לכך אמר רוזנמן: )..דווקא בקבוצה שדיממה על וורפרין התמותה הייתה גבוהה יותר (p=0.052 )…נכון עם וורפרין אני מרגיש בטוח יותר אבל זה שאני מרגיש בטוח זה לא מתורגם לזה שהחולה נהנה מזה..”


•  על בסיס הנסיון המצטבר בדביגטראן בשימוש ב”חיים האמיתיים” כפי שנותחה במערכת “מיני סנטינל” של ה-FDA (מערכת בקרה אלקטרונית על שימוש תרופתי) נמצא שהסיכון לדימום מג’ורי במטופלי וורפרין חדשים לעומת דביגטראן היה פי 1.8-2.6 (דימום GI ) ופי 2.1-3.0 (דימומים תוך מוחיים). (תוצאות דומות או אפילו עדיפות מאלה של המחקרים הקליניים ( .  בהקשר זה ציין רוזנמן כי ” למרות המגבלות ניתן לומר די בוודאות שלפחות מבחינת ה- safety , דביגטראן (dabigatran ) קשור ב-safety יותר גבוה (מוורפרין), בעיקר בהקשר לדימום מוחי..ה-real life data קונסיסטנטי עם תוצאות המחקרים הקליניים..”


•  המסקנה המרכזית שמציג רוזנמן על בסיס המידע שהוצג היא “שבהעדר התווית נגד נוגדי הקרישה החדשים עדיפים על קומדין ”

לנוחיותכם להלן קישורים ישירים ע”פ חלוקת ההרצאה לתתי נושאים:

• הקדמה


• תרופות נוגדות קרישה חדשות (NOACs) – סקירה מהירה


• דיון מקרה: חולה מאוזן על קומדין – האם יש מקום להחליף ל-NOACs ?


• חולה מדמם תחת נוגד קרישה חדש – מהן ההשלכות?


• ניסיון מצטבר בשימוש ב-dabigatran


• הסבר על מערכת ה- mini-sentinel של ה-FDA

להרצאה המלאה ברצף