שני רבינוביץ’ , עורכת מדור רוקחות

הקדמה – הפרעת קשב היפראקטיבית (ADHD) היא הפרעה נוירו-התנהגותית נפוצה ואחת מבעיות הבריאות הכרוניות השכיחות בקרב ילדים בגיל בית הספר. בעבר האמינו כי ההפרעה מוגבלת לגיל הילדות וחולפת מעצמה עם ההגעה לגיל ההתבגרות, אולם כיום ידוע כי לפחות למחצית מהילדים עם ADHD יהיו סימפטומים שיימשכו גם בבגרותם. הסימנים ההתנהגותיים העיקריים של ADHD הם חוסר קשב, היפראקטיביות, ואימפולסיביות. ההפרעה, באם אינה מטופלת, יכולה להביא לירידה בהישגים אקדמיים, קשרים חברתיים גרועים, והערכה עצמית נמוכה.

אתיולוגיה – המנגנון הבסיסי של ADHD נותר עדיין בלתי מפוענח, אך מחקרים עדכניים מצביעים על גורמים רבים. העובדה שלתרופה הנרשמת ביותר לטיפול בהפרעה יש מרכיב דופמינרגי עיקרי באופן פעולתה מכוונת לבעיה בתפקוד דופמינרגי. אולם, יעילותן של תרופות עם פעילות נוראדרנרגית ו/או סרוטונרגית מראה על כך שהיפותזה המתבססת על בעיה בתפקוד דופמינרגי בלבד היא פשוטה מדי.

אבחנה – האבחנה של ADHD בילדים או במתבגרים נעשית בדרך כלל בעקבות בעיות התנהגותיות ו/או לימודיות. האבחנה מסתמכת בעיקר על ראיון ישיר ותצפית של המטופל, ותצפיותיהם של ההורים והמורים המטפלים. יש לבצע הערכה פסיכיאטרית מקיפה על מנת לשלול הפרעות מנטליות אחרות ובנוסף, בדיקות גופנית ונוירולוגיות יאפשרו לשלול סיבות אחרות לסימנים הנצפים (לדוגמא, היפרתירואידיזם).

טיפול – למרות שההמלצה כיום נוטה כלפי גישות טיפוליות המשלבות טיפול תרופתי עם טיפול פסיכיאטרי, סביבתי וחינוכי, פרמקותרפיה הנה עדיין הטיפול העיקרי ב- ADHD . מבין התרופות הקיימות, התרופות הסטימולנטיות מתילפנידאט (MPH) , דקסטרואמפטמין ואיזומרים מעורבים של אמפטמין הן הנפוצות ביותר. הניסיון הקליני מראה כי 70-90% מהילדים יגיבו בצורה טובה לפחות לאחד הסטימולנטים, אם המנה מטוטרת כראוי. קיימים הבדלים בפרופיל תופעות הלוואי בין התרופות השונות, כאשר הפרעות בשינה ובתיאבון נפוצות יותר עם דקסטרואמפטמין מאשר עם MPH . ההשפעה התרפויטית של MPH בטיפול ב ADHD נובעת ככל הנראה מעיכוב הטרנספורטר הפרה-סינפטי לדופמין. עיכוב זה מעלה את משך השהיה של דופמין בסינפסה ובכך מגביר את ההולכה העצבית.

MPH , כמלח ההידרוכלוריד, מסיס מאוד בנוזלי מערכת העיכול ונספג במהירות. לכן, הגורם העיקרי השולט בספיגה של MPH ממערכות לשחרור מיידי הוא זמן הפינוי הקיבתי. לרוב, מידת הספיגה אינה משתנה בעת מתן התרופה לאחר ארוחה עתירת שומן, אולם ייתכן עיכוב בזמן ההגעה לשיא הריכוז בדם, ככל הנראה עקב האטה בפינוי הקיבתי.

המטבוליזם המהיר של MPH מגביל את זמן מחצית החיים של התרופה ל 2-3 שעות בלבד, דבר המצריך מתן מספר פעמים ביום על מנת לאפשר כיסוי מלא של יום לימודים טיפוסי. לכן פותחו מספר צורות מתן המאפשרות מינון חד יומי (לדוגמא Ritalin SR ®(. התכשיר הראשון לשחרור מבוקר של MPH תוכנן לספק שחרור איטי ומתמשך של התרופה שיאפשר קצב ספיגה מתון וימנע ירידות חדות ברמת התרופה בדם במהלך היום. אולם, הניסיון הקליני הראה יתרון לשחרור מיידי על פני שחרור מבוקר וממחקרים עולה כי השיפור ההתנהגותי המשמעותי ביותר בילדים עם ADHD שקיבלו MPH בשחרור מיידי תואם דווקא לפאזת העלייה בריכוז התרופה בדם. שמירה על ריכוז קבוע של MPH בדם יכולה להביא לסבילות פסיכו תרפויטית ולירידה ביעילות (מנגנון זה הוא עדיין בגדר תיאוריה בלבד ועוד לא הוכח במחקרים פרמקוקינטיים).

בשנת 2000 הוכנס לשימוש התכשיר ®  Concerta  המשלב שחרור מיידי עם שחרור מבוקר ומספק עלייה התחלתית מהירה בריכוז התרופה בדם, אחריה שחרור מתמשך ואז עלייה תלולה שנייה. הציפוי החיצוני של הטבליה מכיל 22% מכלל המינון ומתמוסס במהירות על מנת לאפשר את הספיגה המיידית הראשונית. לאחר מכן, מים חודרים לליבה המכילה מנגנון אוסמוטי פעיל, ומשחררים MPH דרך הפולימר. טבליות אלה אינן ניתנות לפתיחה, מעיכה או חלוקה, וניתן לתת אותן ללא קשר לזמני הארוחות.

תכשיר נוסף לשחרור מבוקר של MPH הוא  ® Metadate CD  שתוכנן לחקות מתן פעמיים ביום של תכשיר לשחרור מיידי. הקפסולה מכילה גרגירי MPH בפיזור שמאפשר התמוססות מהירה של 30% מהמינון, ושחרור מבוקר של שאר 70% מהמנה. בניגוד ל ® Concerta  , ניתן לפתוח את ה ®  Metadate ולפזר את תוכנה על אוכל רך ללא שינוי משמעותי בזמינות הביולוגית.

תכשיר נוסף לשחרור מבוקר שהוכנס לאחרונה לשימוש הוא ® Ritalin LA המתוכנן לשחרר 50% מהמינון בשחרור מיידי ו 50% נוספים בשחרור מבוקר, בדומה למתן פעמיים ביום של תכשיר לשחרור מיידי. גם אותו ניתן לפתוח ולפזר על אוכל ללא פגיעה בפרופיל השחרור.

הכרה טובה של תכונותיהם של התכשירים החדשים והפיתוחים שבדרך נחוצה על מנת להתאים לכל מטופל את התכשיר המתאים לו ביותר ולאפשר טיפול נאות תוך פגיעה מינימלית באורח החיים הרגיל.

Pharmacotherapy 23(10):1281-1299, 2003