ראומטולוגיה

דיון קליני על מתגבר שהתלונן על כאבים בצוואר (CME)

נער בן 15 הגיע למרפאה עם תלונה של כאבים בצוואר זה כמה שנים, עם החמרה בחמשת הימים האחרונים. טווח תנועות הצוואר מוגבל עקב הכאבים, ולא נוח לו לשכב על הגב. יום לפני ביקורו הוא הקיא מספר פעמים ללא דם או מיצי מרה בקיא. באותו יום הוא גם כמעט התעלף ולקה בכאבי ראש וראייה מטושטשת. שבועיים לפני כן הוא לקה במחלה נשימתית עם עלייה בחום הגוף. השיעול נמשך, אבל הוא מכחיש כאבי גרון, כאבי בטן, שלשול, כאבי שרירים, חולשה או  הפרעות בתחושה. הוא משחק כדורגל אבל איננו זוכר טראומה כלשהי בזמן האחרון. חודשיים לפני כן הוא ביקר במקסיקו ואימו חזרה זה עתה מביקור במלזיה.

בבדיקה, הוא ערני אבל לא שוכב בנוח. חום הגוף 38.3 מעלות והדופק  110פעימות לדקה. הנשימות 18 לדקה, ולחץ הדם 109/61 מ”מ כספית. רווי החמצן בדם 98% באוויר החדר. בבדיקת עמוד השדרה מתגלה רגישות מעל קוץ החוליה הרביעית הצווארית ( over the fourth cervical spinal process), וכאבים בתנועת הראש. אין ממצאים בעור המכסה את החוליה. לא נמצא קישיון עורף ואין הגדלת קשריות הלימפה. צורת הראש תקינה. בבדיקה הנוירולוגית, עצבי המוח תקינים, וכן הכוח הגס, תחושה וההחזרים הגידיים.

בבדיקת ספירת הדם: המוגלובין 13.8 ג”ר/ד”ל, הספירה הלבנה ומספר טסיות הדם תקינים. C-reactive protein    7.3 מ”ג/ד”ל  כאשר הרמה התקינה היא 0.01 עד 0.17 מ”ג/ד”ל. רמת לקטיק דהידרוגנזה 433 יחידות לליטר, כאשר הרמה התקינה היא עד 250. רמת הזרחן בדם, חומצת השתן ומשטח הדם תקינים. רמת ה AST בדם 116 יחידות/ליטר, כאשר הרמה התקינה היא עד 35, ורמת ה ALT הייתה 121 יחידות לליטר, כשהרמה התקינה עד 24. הבדיקות למחלות וויראליות של מערכת הנשימה והבדיקה לדלקת הבלוטות שליליות. צילום הריאות ללא ממצא, צילום הצוואר בשיטת תהודה מגנטית MRI מראה טרשת sclerosis של החוליה הצווארית הרביעית ותגובה פריאוסטאלית (periosteal) ללא סימני דלקת.

הדיון באבחנה המבדלת:

הטרשת הנמצאת בגב החוליה הרביעית ללא סימנים של דלקת חריפה מצביעה על תהליך הדרגתי על רקע מחלה ראומטית (Rheumatic), זיהומית או אונקולוגית. גורמים זיהומיים כוללים זיהום עם סטפילוקוקוס אוראוס או אשריכיה קולי. אבל חיידקים אלה גורמים לדלקת חמורה יותר ומלווים בהרס מרשים יותר של החוליה. בנוסף, חיידקים אלה פוגעים בדרך כלל ביותר מאשר חולייה אחת. פתוגנים אשר עלולים לגרום לדלקת העצם ללא יצירת מוגלה הם המיקובקטריום של שחפת, ברוצלה (Brucella), וזיהומים פטרייתיים, דוגמת היסתופלזמה, blastomyces, או   Coccidiosis.

דלקת עצמות חוזרת שלא על רקע זיהום בקטריאלי, פוגעת בדרך כלל בכמה מוקדים, בעצמות הארוכות, בעמוד השדרה ובאגן. Langerhans cell histiocytosis   גם כן יכולה לגרום לנגע בודד בעצם, אבל בהעדר תלונות כלליות נוספות אין מקום לחשוד בתהליך ממאיר במקרה זה.  בבדיקה על קולית של הבטן נמצאה הגדלה של הטחול. בבדיקתMRI  וסריקת העצמות (bone scan) של כל הגוף לא התגלו נגעים נוספים בעצמות. תרביות דם, interferon gamma release assay,  סרולוגיה לברטונלה הנסלאי (Bartonela henselae), נוגדנים לברוצלה, ל- blastomyces, ל-coccidiosis ולהיסטופלזמה – כולם שליליים, רמת ה-CRP מגיעה לשיא של  115 מ”ג לד/ל.

הוחלט לא לבצע ביופסיה מפאת הסיכון הכרוך בבדיקה זו לאור מיקום הנגע. במקום זה הוחלט להתחיל עם טיפול אנטיביוטי, מתוך השערה שלפנינו מקרה של דלקת כרונית בעצם. החולה קיבלdoxycycline  ו-rifampine . דוקסיציקלין כדי להשמיד חיידקים גרם חיוביים דוגמת סטפילוקוקוס אוראוס וזנים שונים של סטרפטוקוקוס, שהם החיידקים הכי סבירים במקרה זה. ריפמפין ניתנה כדי למנוע התפתחות עמידות לדוקסיציקלין, בהנחה שהחולה יזדקק לטיפול ממושך. עם טיפול זה, חום הגוף ירד לתקין, ורמת ה-CRP בדם ירדה ל- 45.3 מ”ג/ד”ל.

החולה שוחרר עם הוראות להמשיך בנטילת התרופות האנטיביוטיות לטווח ארוך. חמישה שבועות לאחר שחרורו, הוא מוסר שהכאבים בצוואר נעלמו. בדיקה מראה שתנועות הצוואר מלאות ולא כואבות. הוזמנה בדיקת MRI חוזרת אשר הראתה הרס נוסף של החוליה והופעת פלגמון (phlegmon) מאחורי הושט. נוזל הפלגמון נשלח לתרבית, וממנו צמחהSalmonella  Oranienburg. יש להניח שחיידק זה הוא אשר גרם לדלקת החוליה. תרביות לפטריות ולחיידקים עמידים לחומצה כלומר acid-fast bacilli הן עקרות.

המסקנה היא שהזיהום טרם נעלם ויש צורך בהמשך טיפול. לאור תוצאות בדיקות הרגישות הוחלט להתחיל טיפול ב levofloxacin  במשך 12 שבועות. בדיקת MRI שישה שבועות לאחר טיפול זה, מראה שיפור. בשבוע האחד עשרה לטיפול החולה מתחיל להתלונן על כאבים בשורש כף היד הימנית, ועולה חשד שהוא פיתח את הסיבוך של fluoroquinolone-induced tendinopathy, כלומר נזק לאחד הגידים, משני לנטילת תרופות ממשפחת הפלואורו-קוינולונים. הטיפול הוחלף והוא נטל trimethoprim-sulfa-methoxizole בשבוע האחרון לטיפולו. הוא ביקר במרפאת מעקב לאחר שבוע ולאחר שלושה שבועות מתום הטיפול, ולא היו לו תלונות כלשהן.

עכשיו כמה מילים על החיידק התוקף: חיידקי הסלמונלה הם חיידקים גרם שליליים ממשפחת האנטרו-בקטיריסאי  (entrobacteriacae). הם נחלקים לשני זנים: האחד הוא salmonella bongori , התוקף בעיקר חיות בעלות דם קר (cold-blooded animals), והשני הוא salmonella enterica, התוקף חיות השומרות על טמפרטורת דם חמה. זן זה תוקף את בני האדם. לפי האומדן ישנם בארצות הברית 1.2 מיליון מקרים שנדבקים בסלמונלה כל שנה, ו- 450    מקרי מוות. זן הסלמונלה שתקף את החולה שלנו,   Salmonella Oranienburg הוא פתוגן נדיר.

Non-typhoidal salmonella הוא פתוגן המועבר במזון והגורם לגסטרו-אנטריטיס, בקטרמיה, או לזיהומים ממוקמים מחוץ למערכת העיכול, או גם למצב של נשאות ללא תלונות. אוסטאומיליטיס כתוצאה מזיהום בחיידק זה הינה מחלה נדירה, אלא אם החולה לוקה בהמוגלובינופתיה או במחלת חסר אימוני.  נדיר שזן זה יתקוף את החוליות, אבל כאשר הוא תוקף אותן, הזיהום הוא בדרך כלל בחוליות באזור המותני-הלומבלי.

גורמי סיכון לזיהום בסלמונלה הם נסיעות לאזורים שבהם ההיגיינה לקויה, קיימת חשיפה לחיות ובעיקר לזוחלים, ואכילה או שתייה של מוצרי חלב, ביצים ועופות שלא התבשלו די הצורך. לחיידקי הסלמונלה יש התכונה להיכנס לתאי המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית ושם להסתתר, ולצאת רק כעבור זמן לתקוף את הגוף. תוארו מקרים שבהם החיידק תקף רק כעבור 25 שנה. בדרך כלל סלמונלה הוא חיידק של המעי, נדיר שהוא נמצא בעצמות. אין אפשרות לקבוע מתי בדיוק החולה שלנו נדבק. כאשר בן אדם לוקה באוסטאומיליטיס משנית לזיהום בסלמונלה, התלונות העיקריות הן עלייה בחום הגוף וכאבים בגב. בילדים קטנים התלונות העיקריות עלולות להיות בלתי ספציפיות, כגון ירידה במשקל ועצבנות.

בבדיקות מעבדה נמצאות עלייה בשקיעת הדם ועלייה ברמת ה-CRP בדם. על פי מחקרים שונים, תרבית הדם תהיה חיובית בין  20%  עד 75% מהמקרים. במקרים שבהם תרבית הדם שלילית, מומלץ לבצע ביופסיה של העצם הנגועה. בקרב 65% של מהמקרים יימצאו סימנים רדיולוגיים, דוגמת הרס באזור ה-דיאפיזיס (diaphysis), תגובה פריאוסטאלית, מוקדים פזורים של הרס, היצרות ברווח בין החוליות, בצקת או הרס של חוליה. בדיקות בטומוגרפיה ממוחשבת או ב-MRI נותנות תמונה ברורה יותר, במיוחד ה-MRI. ב-MRI מתגלה לעיתים קרובות שגם חוליות נוספות הצמודות למוקד העיקרי מעורבות, והדלקת מפושטת לרווחים שבין החוליות. שינויים אלה היו חסרים בתמונות הראשונות של החולה שלנו והיקשו על האבחנה.

באשר לטיפול, אין כרגע הנחיות לטיפול בדלקת החוליות משנית לזיהום בסלמונלה. עד כה מקובל לטפל באופן כירורגי בהסרת הרקמה הנקרוטית ומתן תרופות אנטיביטיות, אבל יש גם הדוגלים בטיפול אנטיביוטי ללא הסרת הרקמה הנקרוטית.

טיפול אנטיביוטי במשך ששה עד שמונה שבועות  מצליח לרפא את המחלה.  תרופות מקובלות הן ה-fluoroquinolones,  אמפיצילין, trimethoprim-sulphamethoxazole, המשווק אצלנו בשם resprim, וצפלוספורינים דור שלישי.  קשה להדביר את החיידק בגלל התכונה לחדור לתוך המקרופגים (macrophages).

לצערנו העמידות לתרופות אנטיביוטיות גוברת והולכת, בעיקר כנגד אמפיצילין ורספרים – תופעה המגבילה את מספר התרופות המתאימות. גם העמידות ל- ciprofloxacin הולכת ומתרבה. לאור העובדה שיש קשר בין זיהום בסלמונלה מצד אחד להמוגלובינופתיות ומצבי חסר אימוני מצד שני יש לשקול את האפשרות של מחלות רקע אלה בכל מקרה של זיהום בסלמונלה.

המקרה תואר בכתב העת   Pediatrics in  Review בחודש מרץ 2022

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים