Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality in normal- weight, overweight, and obese men. Wei MW, Kampert JB, Barlow CE, Nichaman MZ, Gibbons LW, Paffenbarger RS, Blair SN. JAMA 1999;282:1547-53.

תקציר:
ידוע כי שמנים עם מחלות לב וכלי דם או עם סוכרת מסוג 2 נמצאים בסיכון גבוה מאוד לתמותה. העדר פעילות גופנית מוזכר כ 'גורמי סיכון אחרים' המוסיפים סיכון על הקיימים, ללא ציון מדרגות כמותיות באשר למידת הסיכון אותה הם מוסיפים. מטרת המחקר היתה לקבוע את מידת ההשפעה של סבולת לב- ריאה ירודה על תמותה בקרב בעלי משקלי גוף שונים. המחקר עקב אחר 25,714 גברים למשך כעשר שנים תוך ספירת מקרי תמותה. בכניסה למחקר נבדקה המצאותם של גורמי סיכון מסורתיים למחלת לב איסכמית, כולל הערכה של סבולת לב ריאה על ידי מבחן מאמץ. לעומת בעלי BMI תקין, לשמנים היה סיכון של פי 2.6 לתמותה קרדיווסקולרית ושל 1.9 לתמותה מכל הסיבות. נוכחות מחלת לב בכניסה למחקר היתה גורם הסיכון המרכזי לתמותה בכל קבוצות המשקל, אך כושר גופני ירוד בקרב שמנים הגביר את סיכויי התמותה באופן דומה. מטרת מחקר זה היתה למקם את הכושר הגופני הירוד ברשימת גורמי הסיכון לתמותה ממחלת לב וכלי דם ולהשוות את מידת הסיכון שלו לזו של גורמי הסיכון המסורתיים בקרב בעלי משקלים שונים. סבולת לב- ריאה ירודה נמצאה כמנבא חשוב לתמותה במחקר זה, עם הגברה בסיכון היחסי במידה דומה לזה של מחלות מרכזיות כגון סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני דם ועישון.

מבוא:
שכיחותה של השמנת היתר בארה"ב עלתה בשנים האחרונות באופן משמעותי, מ- 14.5% בתחילת שנות השמונים, ל- 22.5% בתחילת שנות התשעים. בשנת 1998 פירסם ארגון הבריאות העולמי בשיתוף עם מכוני הבריאות הלאומיים של ארה"ב (NIH) המלצות לטיפול בהשמנת יתר. השמנת יתר נקבעת על פי מדד BMI
(Body Mass Index, משקל בק"ג מחולק לריבוע הגובה במטרים). בעל BMI בין 25-30 ק"גמ2 מוגדר כאדם במשקל עודף (overweight), בעוד BMI מעל 30 ק"גמ2 מעיד על השמנה (obesity) בשלוש דרגות קלה, בינונית, וחמורה (30-35, 35-40, מעל 40, בהתאמה). נוכחות מחלות נלוות להשמנה (מחלת לב איסכמית, סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני דם ועוד ג.ד.) עוד מגבירה את הסיכון שבהשמנה.
בהמלצות ה- NIH לירידה במשקל מצויין כי שמנים עם מחלות לב וכלי דם, עם סוכרת מסוג 2 או עם שלשה או יותר גורמי סיכון למחלת לב, נמצאים בסיכון גבוה מאוד לתמותה. העדר פעילות גופנית ורמת טריגליצרידים גבוהה (מעל 200 מ"גד"ל) מוזכרים כ 'גורמי סיכון אחרים' המוסיפים סיכון על הקיימים, ללא ציון מדרגות כמותיות באשר למידת הסיכון אותה הם מוסיפים.

ידוע כי לאנשים הפעילים גופנית ישנה רמה גבוהה של סבולת לב- ריאה ובמחקרים התערבותיים הודגם כי הגברת האימון מובילה להגברת סיבולת זו. ניתן למדוד סיבולת לב- ריאה באופן אוביקטיבי וכמותי וכך להעריך את כמות הפעילות הגופנית אותה מבצע הנבדק.

במחקר זה נמדד הקשר בין מחלת לב איסכמית, גורמי הסיכון המסורתיים שלה ורמת סבולת לב- ריאה, כמשפיעים על תמותה קרדיווסקולרית או תמותה מכל הסיבות, על פי משקלי גוף שונים.

שיטות:
אוכלוסיית המחקר היתה 25,714 מבקרי מרפאה לרפואה מונעת בדאלאס, טקסס, ארה"ב בין השנים 1970 ל- 1993, אשר הגיעו לבדיקות תקופתיות וייעוצים לגבי אורח חיים, תזונה ופעילות גופנית. חלק הופנו על ידי מעסיקיהם, חלק על ידי רופא מטפל וחלק פנו עצמאית.

לא נכללו במחקר חולי סרטן, נבדקים בעלי BMI מתחת ל- 18.5, צעירים מגיל 20 ואלו אשר המעקב לגביהם נמשך פחות משנה. המעקב אחר הנבדקים נמשך בממוצע כ- 10 שנים. רובם המכריע לבנים, בוגרי מכללות. הם מילאו שאלון מפורט לגבי נתונים דמוגרפיים, הסטוריה רפואית עצמית ומשפחתית, הרגלים כגון עישון ושאלון מפורט לגבי מידת פעילות גופנית. הנבדקים עברו בדיקה גופנית, כולל מדידות גובה, משקל ולחץ דם. כמו כן נלקחו בדיקות דם כולל רמות שומנים וסוכר, לאחר צום לילה של 12 שעות לפחות.

כל נבדק עבר בדיקת מאמץ על גבי מסילה נעה על פי הפרוטוקול הבא: מהירות התחלה- 88 מ'דקה (כ- 5.3 קמ"ש ג.ד.) ללא שיפוע, כעבור דקה הגברת השיפוע ל- 2%, וכל דקה נוספת הגברת שיפוע ב- 1% נוסף עד הדקה ה- 25. לנבדקים אשר הגיעו עד דרגת קושי זו, הושאר השיפוע קבוע והמהירות הוגברה מדי דקה ב- 5.4 מ'/דקה. מעקב אלקטרוקרדיוגרפי נערך לכל אורך המאמץ, עם מדידות לחץ דם מדי 5 דקות.

המעקב אחר מקרי התמותה בקרב משתתפי המחקר התבסס על סמך רישום לאומי בארה"ב. לשם עיבוד הנתונים, נעשה שימוש בתמותה קרדיווסקולרית או תמותה מכל הסיבות כמשתנים סופיים. הנבדקים חולקו לשלוש קבוצות על פי BMI תקין (18.5-24.9), משקל עודף (25-29.9) או שמנים (BMI מעל 30).

לכל קבוצה חושבו שיעורי התמותה על פי 6 מנבאים שונים. ראשית- מחלת לב או כלי דם ידועה (רקע של אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, צורך ברה- ווסקולריזציה לבבית, אק"ג פתולוגי במנוחה או בזמן מבחן מאמץ, או חוסר יכולת להגיע ל- 85% מקצב הלב המירבי הצפוי לגיל בזמן מבחן המאמץ).

במקרים אלו, סיבת הפסקת המבחן היתה התעייפות הנבדק או הופעת סימנים או תלונות אשר גרמו להפסקתו על ידי הבודק.

המחברים גורסים כי סביר שסיבת הפסקת המבחן הינה מחלת לב וכלי דם ברקע, לכן צורפו אותם נבדקים לקבוצת החולים.

שאר מנבאי התמותה בהם השתמשו היו נוכחות סוכרת מסוג 2, יתר שומני דם, יתר לחץ דם, עישון פעיל נוכחי, וסבולת לב- ריאה ירודה.

למשתנה האחרון, אשר נמדד לפי מבחן המאמץ, נקבע סף סבולת נפרד לכל קבוצת גיל אשר מתחתיו הוגדרו הנבדקים כבעלי כושר ירוד.

השוואת סיכוני התמותה נערכה על פי שיטותיו של Cox ורווחי הסמך תוקנו לגיל, שנת בדיקה וסיפור משפחתי של מחלת לב וכלי דם.

תוצאות:
בהשוואת נתוני הבסיס בין הנבדקים, 41% היו בעלי BMI תקין, 46% בעלי משקל עודף, ו- 13% שמנים. בהשוואה לבעלי BMI תקין, אלו השמנים ובעלי המשקל העודף היו בסיכון מוגבר להיות חולים במחלת לב עם כניסתם למחקר (16.5% מהשמנים לעומת 9.1% מבעלי BMI תקין), להיות מעשנים, לא לעסוק בפעילות גופנית (50% מהשמנים לעומת 28%), ולהיות בעלי סיפור משפחתי חיובי. המצאות יתר לחץ דם היתה 41.6% לעומת 17.1% בקרב הרזים יותר, והמצאות סוכרת 10% לעומת 3% בקרב הרזים.

לאורך תקופת המחקר נספרו 1025 מקרי מוות, מתוכם 439 עקב גורמים קרדיווסקולריים, לאורך 258,781 שנות אדם. לעומת בעלי BMI תקין, לשמנים היה סיכון של פי 2.6 לתמותה קרדיווסקולרית ושל 1.9 לתמותה מכל הסיבות. הגברים בעלי משקל עודף נמצאו בין שתי הקבוצות מבחינה זו. באופן כללי, עבור כל גורם סיכון בנפרד, העלייה במשקל הגבירה את סיכויי התמותה, בין אם אותו גורם נמצא ובין אם לא. מובן שבנוכחות גורם הסיכון, סיכויי התמותה האבסולוטיים עולים, ועוד מוגברים בנוכחות השמנת יתר. חלק מטבלה מספר 2 מהמאמר המקורי מוצג כטבלה.

חשוב לציין, כי גם אם המידה שבה כל גורם מגביר את סיכויי התמותה דומה, הם נבדלים זה מזה בשכיחותם בקרב קבוצות המשקל השונות. כך למשל, כושר גופני ירוד הינו גורם הסיכון לתמותה השכיח בקרב השמנים, ושכיחותו פי 5 לערך משכיחותה של הסוכרת בקרב השמנים.

נוכחות מחלת לב ידועה היתה גורם הסיכון המרכזי לתמותה בכל קבוצות המשקל, אם כי כושר גופני ירוד בקרב שמנים מגביר את סיכויי התמותה באופן דומה (סיכון יחסי לתמותה מכל הסיבות במודל רב- משתנים 2.4 עבור מחלת לב ידועה בכניסה למחקר, 2.3 עבור כושר ירוד. להשוואה הסיכון מוגבר פי 1.5 לנוכחות סוכרת או לעישון בהווה).

מסקנות:
השמנת יתר ומשקל עודף שכיחים בעולם המערבי.
בקרב הנבדקים במחקר זה, רק 41% נמצאו במשקל המתאים לגובהם, כלומר שרוב האוכלוסיה בעלת משקל עודף.
במחקר זה אושר כי לשמנים סיכון מוגבר פי 3 לערך לתמותה מסיבות קרדיווסקולריות ופי 2 לתמותה מכל הסיבות, ערכים הידועים מעבודות קודמות.
מטרת מחקר זה היתה למקם את הכושר הגופני הירוד ברשימת גורמי הסיכון לתמותה ממחלת לב וכלי דם ולהשוות את מידת הסיכון שלו לזו של גורמי הסיכון המסורתיים בקרב בעלי משקלים שונים. למרות שלסיבולת לב- ריאה ישנו מרכיב מולד (25-40%) אשר מסביר את ההבדל בכושר בין אנשים שונים, ברור כי שאר ההסבר להבדל בכושר נמצא בביצוע פעילות גופנית סדירה.

ממצאי מחקר זה מאשרים את ההנחה כי סבולת לב- ריאה ירודה מוסיפה לנוכחות משקל יתר בהגברת הסיכון לתמותה. כצפוי, גורם הסיכון המרכזי היה נוכחות מחלת לב בכניסה למחקר. שאר גורמי הסיכון (סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני הדם, עישון, חסר פעילות גופנית) היו דומים בין בעלי משקל עודף לבין שמנים. בהשוואה עם נבדקים רזים ללא גורמי סיכון, אלו בעלי משקל עודף נמצאו בסיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולרית (פי 3 לערך) ותמותה מכל הסיבות (פי 2 לערך) כאשר נוסף להם אחד מגורמי הסיכון. בקרב השמנים עלו סיכויי התמותה הקרדיווסקולרית עד פי 5, וסיכויי התמותה מכל הסיבות עד פי 3, בנוכחות גורם סיכון.

סבולת לב- ריאה ירודה נמצאה כמנבא חשוב לתמותה במחקר זה, עם הגברה בסיכון היחסי במידה דומה לזה של מחלות מרכזיות כגון סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני דם ועישון. נראה כי חשוב לרופא המטפל להעריך את מידת פעילותו הגופנית של המטופל באותה חשיבות בה הוא מודד את לחץ הדם שלו, את רמת הסוכר בדם או את מידת העישון. אם לא ניתן למדוד ישירות את כושרו הגופני של המטופל, עקב עלויות או זמינות המיכשור, ממליצים המחברים לברר לגבי מידת הפעילות הגופנית אותה מבצע המטופל. ייעוץ לגבי שינוי אורח חיים הכולל הגברה של הפעילות הגופנית בפעילויות היומיום נמצא כיעיל ומעודד פעילות זו. אם כל השמנים במחקר זה היו בעלי סבולת לב- ריאה טובה, יתכן ומספר מקרי המוות בקרבם היה יורד בכ- 44%. אם לא היתה להם מחלת לב בכניסתם למחקר, היו נמנעים 27% ממקרי המוות בקבוצה זו.

מחקר זה נסמך על מספר מדידות ובדיקות אוביקטיבית: מבחן המאמץ, כימיה בדם ומשקל גוף (על פי מדידה ולא על פי דיווח מהנבדק). כך, ישנה מהימנות לתוצאות הפרמטרים הנבדקים. יתרון נוסף הוא גודלה הרב של האוכלוסיה הנבדקת. בין מגבלות המחקר נמצאת העובדה כי הוא מוגבל לגברים בלבד, ומשכבה סוציואקונומית ספציפית. המחברים מציינים כי אין בידיהם מספיק מקרי מוות בקרב נשים בכדי לבצע ניתוח דומה, אולם מעבודות קודמות ידוע כי העקרונות דומים בין שני המינים. מגבלה נוספת וחשובה, היא שהמידע לגבי הנבדקים נאסף בכניסה למחקר, ואין לדעת האם אורח החיים של הנבדקים השתנה במשך זמן כה ארוך- 10 שנות מעקב בממוצע.

לסיכום
מחקר זה מעיד כי סבולת לב- ריאה ירודה נמצאה כגורם סיכון חשוב לתמותה ממחלות לב וכלי דם ולתמותה מכל הסיבות, והינה חשובה כשאר גורמי הסיכון המסורתיים כולל מחלת לב ידועה. על הרופאים להעריך את מידת הפעילות הגופנית של מטופליהם, כשם שמאזינים לאנמנזה, מודדים לחץ דם או רמות סוכר ושומנים. כך, ניתן לבצע הערכה טובה יותר של גורמי סיכון בקרב החולים בעלי משקל יתר.

טבלה: סיכון יחסי (RR) לתמותה מסיבות קרדיווסקולריות על פי קטגוריות משקל ועל פי מספר גורמי סיכון נבחרים. רזים ללא גורם הסיכון הוגדרו כאוכלוסיית הייחוס (רפרנס). ניתן לראות כי ככל שעולה קטגוריית המשקל, כך עולה הסיכון לתמותה עם או ללא גורם הסיכון הספציפי. נוכחות גורמי סיכון מעלה את הסיכון לתמותה ביחס להעדר הגורם, אך זה ממשיך לעלות בנוסף עם העלייה במשקל. המספרים בטבלה המקורית דומים בכל גורמי הסיכון אשר נבדקו סוכרת, יתר לחץ דם, יתר שומני דם, עישון נוכחי וסבולת לב- ריאה ירודה. זאת למעט נוכחות מחלת לב בכניסה למחקר, כפי שמוצג כאן, אשר מגבירה את הסיכון לתמותה ממחלה זו מאוד. לנבדק שמן ישנו סיכון פי 14 לתמותה ממחלה זו לעומת רזה עם מחלה דומה!
טבלה זו הינה קיצור של טבלה מספר 2 במאמר המקורי.

הערת העורכים
תופעת השמנת היתר בישראל דומה מבחינת שכיחות וקושי בטיפול לשאר ארצות המערב. על פי סקר "מצב בריאות ותזונה", אשר נערך מטעם המחלקה לתזונה והמרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות, בתחילת שנת 2000 היו כ- 60% מהגברים הישראלים וכ- 50% מהנשים הישראליות בעלי משקל עודף. המשמעות מבחינת רפואת הציבור עצומה, שכן משקל יתר מעלה את שכיחותן של מחלות רבות, והרי מדובר במספר עצום של אנשים (מעל מחצית מהאוכלוסיה הבוגרת!). הטיפול בהשמנה קשה ומתסכל, הן למטפל והן למטופל. מעל 90% מהמטופלים בשיטות לא- ניתוחיות חוזרים למשקלם הראשוני, בעיקר עקב הקושי בשינוי הרגלי חיים רבים.
מחקר נוסף של קבוצה זו, אשר חילק מעט אחרת את הנבדקים לקבוצות משקל, הדגים כי סבולת לב ריאה גבוהה מגינה מפני התמותה המוגברת של ההשמנה [1]. כאן, הנבדקים חולקו לשלישונים על פי מסת הגוף, ובנוסף- בעלי כושר גופני טוב או ירוד. הרזים בעלי הכושר הירוד היו בעלי סיכון כפול לתמותה מכל הסיבות, ובעלי סיכון משולש לתמותה קרדיווסקולרית, לעומת הרזים בעלי הכושר הטוב. סיכון התמותה הקרדיווסקולרית בקרב השמנים היה מוגבר פי 4 כאשר הכושר היה ירוד. זאת ועוד לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בסיכון לתמותה כאשר הושוו בעלי הכושר הטוב בשלוש קבוצות המשקל. כלומר, שלשמנים בעלי כושר גופני טוב אין סיכון מוגבר לתמותה לעומת רזים בעלי כושר טוב. ניתן לנסח זאת כך
סבולת לב ריאה טובה (כושר גופני גבוה) מגינה מפני סיכון התמותה המוגבר של השמנת היתר.
לכן ניתן לסכם, כי חרף הקושי והתסכול בטיפול בהשמנת היתר, אין לוותר בנושא אחד ביצוע פעילות גופנית סדירה!

[1] Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all- cause and cardiovasccular disease mortality in men. Am J Clin Nutr 1999;69:373-80.