Myers J, et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002; 346: 793- 801.

מבוא

הקשר בין כושר גופני (כאן- exercise capacity) לבין תחלואה ותמותה ידוע ומוכר, אולם עדיין נותרו מספר שאלות פתוחות. מבחן המאמץ הינו כלי חשוב ונוח לאיסוף מידע פרוגנוסטי בנושא זה. מחקר זה בא לענות על מספר שאלות: מהו הקשר בין ה”הישגים” במבחן המאמץ בנבדקים אשר הופנו לביצוע בדיקה זו לבין הסיכון לתמותה ובהשוואה למנבאים אחרים, האם ישנה משמעות לגיל הנבדק, והאם חסמי בטא משפיעים על הקשר.

שיטות

אוכלוסיית המחקר כללה 6213 גברים אשר הופנו לביצוע מבחן מאמץ על גבי מסילה נעה מסיבות קליניות. עוצמת המאמץ המירבי אליה הגיעו נקבעה על ידי שימוש בכפולות של ערכי MET metabolic equivalent, (כאשר MET אחד הינו בערך 3.5 סמ”ק חמצן ק”ג משקל גוף דקה, והינו ערך צריכת החמצן במנוחה. עוצמת מאמץ ממוצעת של מספר פעילויות לדוגמא הם: ריצה או טיפוס מדרגות- MET 8, משחק כדורסל- MET 6, עבודה בגינה- MET 4, הליכה בקצב של כ-3 קמ”ש- MET 2 ג.ד.). לא נעשה שימוש בדופק מטרה כמנבא, אלא נערך חישוב של עוצמת המאמץ המרבית הצפויה על פי הגיל. כ- 3600 מהנבדקים היו חולים במחלות לב וכלי דם (על פי מחלה ידועה מעברם או תוצאות פתולוגיות במבחן המאמץ); יתרת הנבדקים (כ- 2500) הוגדרו בריאים. לאורך שנות המחקר נספרו מקרי מוות מכל הסיבות בקרב הנבדקים.

תוצאות

משך המעקב הממוצע היה 6.2 שנים; 83% מהנבדקים אשר הוגדרו בריאים השיגו את דופק המטרה במבחן המאמץ (85% מהדופק המירבי על פי גיל). בקרב הנבדקים אשר הוגדרו כבריאים, כל עלייה של MET אחד ברמה המירבית אליה הגיעו הנבדקים במבחן המאמץ הפחיתה את סיכויי התמותה ב- 16%. מנבא נוסף אשר זוהה כמשפיע על סיכויי התמותה היה עישון: כל עלייה של 10 שנות קופסה הגבירה את סיכויי התמותה ב- 9%. רקע של יתר לחץ דם, סוכרת, היפרכולסטרולמיה, הרחבת חדר שמאל של הלב או הדופק המקסימלי אליו הגיעו במבחן המאמץ לא השפיעו על השרידות בנבדקים אלו. גם בקרב המוגדרים כחולים במחלות לב וכלי דם, המנבא הטוב ביותר לתמותה היה ההישג במבחן המאמץ, כאשר כאן, כל עלייה של MET אחד בעומס המקסימלי אליו הגיעו הנבדקים במבחן המאמץ הקנתה ירידה של 9% בסיכון למוות. מנבאים נוספים לתמותה בחולים היו אי ספיקת לב, אוטם בעבר, עישון, הרחבת חדר שמאל, ועוד. לגבי כלל הנבדקים, כל עלייה של MET אחד בעומס אליו הגיעו במבחן המאמץ הפחית את סיכויי התמותה בכ- 12%; בחלוקה לחמישונים, נבדקים בעלי ההשגים הנמוכים ביותר (אלו אשר הגיעו עד 5-6 MET) היו בעלי סיכוי תמותה הגבוהים פי 4- 4.5 לעומת אלו בעלי ההשגים הטובים ביותר (מעל 13 MET בקרב הבריאים ומעל 10.7 MET בקרב החולים). לא נמצאה השפעה של נטילת חסמי בטא על הקשר בין השגי מבחן המאמץ לבין סיכויי התמותה.

מסקנות

השגי מבחן מאמץ הנם מנבאים חשובים לסיכויי התמותה. מבחינה איכותית, הקשר דומה בין חולים במחלות לב וכלי דם לבין הנבדקים המוגדרים כבריאים. יתרה מזו- הרמה אליה הגיעו הנבדקים נמצאה כמנבא תמותה טוב אף יותר מאשר גורמי סיכון “מסורתיים”, צניחת מקטע ST או הופעת הפרעות קצב. בתת חלוקות לבעלי גורם סיכון מסורתי זה או אחר נשמר הקשר, וכך מודגמת חשיבות הכושר הגופני הגבוה בנוכחותם: סיכויי התמותה של אלו אשר הגיע רק עד 5 MET היו כפולים מאלו אשר עברו את סף 8 MET. החוקרים מסכמים כי העלאת הכושר הגופני של מטופלים צריכה לקבל את אותה תשומת הלב כמו שאר גורמי הסיכון המסורתיים.

דבר העורכים

מחקר זה מדגים שוב את מקומו של הכושר הגופני הירוד כגורם סיכון לתמותה מכל הסיבות. הקשר ידוע ומוכר מתוצאות מחקרים קודמים, אשר אמנם השתמשו בשיטות שונות ובאוכלוסיות אחרות- אולם השורה התחתונה זהה (לדוגמא, המאמר הפותח בגליוננו הראשון – לצפיה במאמר לחצו כאן) .

ההתבוננות באחד מתוך מגוון הנתונים אשר ניתן לקבל מתוצאות מבחן המאמץ הינה מעניינית וחשובה, כפי שכתבו החוקרים- המידע קיים וצריך רק לדעת מה משמעותו. נזכיר מחקר נוסף אשר בדק קשר בין תוצאות מבחן מאמץ לבין תמותה- כאן, החוקרים מדדו את קצב ירידת הדופק לאחר תום הריצה ויחסו לסיכויי התמותה מכל הסיבות, בקרב כ- 2400 נבדקים [1]. נמצא כי, לאחר קיבוע למספר משתנים, סיכויי התמותה הוכפלו כאשר התאוששות הדופק היתה איטית לעומת כאשר היתה תקינה (התאוששות איטית הוגדרה על ידי ירידה של פחות מ- 12 פעימות בקצב הלב בדקת ההתאוששות הראשונה עם תום המאמץ; התאוששות תקינה- ירידה של מעל 12 פעימות בדופק). לדעת החוקרים, ההסבר מאחורי התופעה הוא טונוס ווגאלי נמוך יותר בקרב אלו בהם התאוששות הדופק היא איטית, אשר הינו גורם סיכון עצמאי לתמותה. גם כאן, כושר גופני ירוד, אשר בוטא על ידי יחידות MET, נמצא כגורם סיכון לתמותה: כל ירידה של MET 2.5 בעומס המירבי אליו הגיעו הנבדקים העלתה את סיכון התמותה פי 2.6. נמצא קשר טוב בין מדד זה לבין קצב התאוששות הדופק, וככל שרמת הכושר של הנבדקים היתה גבוהה יותר על פי מדד זה, כך ירד הסיכוי להתאוששות איטית.

כך, שני מחקרים אלו מציגים נתונים אשר ניתן לשאוב מתוצאות מבחן המאמץ, אשר חלקם בעל חשיבות פרוגנוסטית רבה. רמת הכושר או קצב התאוששות הדופק נמצאו כמנבאים טובים מאוד לסיכויי התמותה.

[1] Cole CR et al. Heart-rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality. N Engl J Med 1999;341:1351-7.