Pina IL, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210-1225

מבוא

הקושי לבצע מאמץ הינו לרוב הסימפטום הראשון של אי ספיקת לב (אס”ל) והסיבה העיקרית בגינה פונים לעזרה רפואית. רבים ניסו להבין את המנגנונים מאחורי קושי זה. מטרת ניר העמדה היא לסקור גורמים לקושי בביצוע מאמץ, לסקור את יתרונותיה וחסרונותיה של הפעילות בחולי אי ספיקת לב, ולספק המלצות.

אנו מביאים כאן קיצור נמרץ של מאמר ארוך יחסית וחשוב. נדלג על החלק הראשון גורמים המשפיעים על סבילות למאמץ.

יתרונות הפעילות הגופנית בחולי אי ספיקת לב

בין יתרונות האימון הגופני בחולי אס”ל נמצאת העלייה בסבילות למאמץ, הנמדדת הן על ידי הארכת משך המאמץ המבוצע והן על ידי עלייה בצריכת החמצן המירבית – VO2max. מספר מחקרים אשר נערכו בשיטות שונות ועם סוגי אימון שונים הציגו שיפור ברור ביכולת האירובית, עם עליה ב- VO2max שנעה בין 12% לבין 31%, לרוב תוך 3 שבועות אימון. שיפור גדול יותר נצפה בקרב חולים עם אס”ל שאינה על רקע איסכמי.

קטכולאמינים רמה גבוהה של קטכולאמינים בדם נמצאה כקשורה לפרוגנוזה גרועה יותר בחולי אס”ל. במספר מחקרים נמצא כי רמת האדרנלין בדם, במנוחה או במאמץ, אכן יורדת לאחר תכניות אימון, אם כי יש מחקרים אחרים המראים כי אין הדבר כך.

אוורור ריאתי בקרב חולי אס”ל נמצאה עלייה גבוהה מהרגיל ברמת הלקטט בדם בעת מאמץ, וישנה הנחה כי דלדול שרירי השלד אינו פוסח גם על שרירי הסרעפת. נשימה מהירה ושטוחה בעת מאמץ בחולי אס”ל מיוחסת לדרישה גבוהה לאוורור ולעלייה בנפח המת. מחקרים הראו כי פעילות גופנית משפרת את אותן הפרעות בנשימה. המנגנונים הן כנראה עלייה איטית יותר ברמת הלקטט ושיפור יחס האוורור/ זרימה (V/Q). מחקר בקרב 8 חולי אס”ל אשר עברו אימון חיזוק לשרירי הנשימה הראה שיפור באוורור וכן עלייה ביכולת ביצוע מאמץ.

תפקוד האנדותל נמצא מתאם חיובי בין תפקוד האנדותל בעורק האמה לבין תפקוד האנדותל בעורקי הלב. ההנחה כי אימון משפר את זרימת הדם לפריפריה בחולי אס”ל אומתה במחקרים בחולי אס”ל בהם נצפה שיפור בזרימת הדם ליד לאחר אימון שרירי אותה היד, או בזרימת הדם לרגליים במתן אצטילכולין לאחר אימון אירובי.

תפקוד הלב מחקרים הראו כי קיים שיפור בתפקוד הלב ובזרימת הדם הכלילית לאחר אימון בחולי אס”ל, אם כי ללא עלייה בפרקציית ההזרקה. ניתן לייחס חלק מהממצאים, כגון עלייה בנפח הפעימה, לירידה בתנגודת הפריפרית. באשר לאי ספיקת לב על רקע מחלה כלילית, נראה כי נוכחות הצרויות בכלי הדם אינה מונעת שיפור ביכולת ביצוע מאמץ לאחר אימון, וכי נוכחות hibernating myocardium קשורה עם עלייה ב- VO2max לאחר תכנית אימון.

שרידות עד עתה, לא בוצעו מחקרים גדולים לבחינת השאלה אם אימון גופני בחולי אס”ל מפחית תמותה. העדויות הקיימות נערכו על סדרות קטנות של חולים, וטרם עידן השימוש בחסמי בטא. התוצאות החיוביות של המחקרים הקטנים צפויות לעודד ביצוע מחקר גדול שיבחן שרידות.

איכות חיים מיעוט המחקרים והשימוש בשיטות הערכה שונות מונעים הסקת מסקנה חותכת בנושא השפעת אימון גופני על איכות החיים בקרב חולי אס”ל. מול 3 מחקרים בהם לא נמצא שיפור, מובאים 7 מחקרים אקראיים אשר בהם כן נמצאה עלייה ביכולת ביצוע מאמץ, במקביל לשיפור ברוב הפרמטרים אשר נמדדו כמייצגים איכות חיים.

אי ספיקה דיאסטולית – אין מחקרים אשר בחנו את השפעת הפעילות הגופנית באוכלוסיה זו. ההשפעה החיובית של פעילות ספורטיבית על גורמים לאי ספיקה זו, כגון תהליך ההזדקנות, היפרטרופיה או איסכמיה, מעלה אפשרות כי גם כאן יהיה שיפור לאחר אימון.

מחלה מסתמית לפעילות גופנית אין תפקיד בטיפול בחולי אס”ל בנוכחות מחלה מסתמית.

חסרונות הפעילות הגופנית בחולי אי ספיקת לב

גורמי הסיכון לתגובה שלילית למאמץ הינם גיל מבוגר, מחלת לב כלילית ועוצמת המאמץ. ידוע כי פעילות מאומצת מעלה את הסיכון למוות פתאומי בקרב חולי לב. הסיכון נמוך יותר בעת הליכה, רכיבה על אופניים, או כאשר מתבצע ניטור אק”ג. סיכון נוסף הינו אוטם שריר הלב, ולמעשה עד 20% מהאוטמים קורים בעת מאמץ או בסמוך לו. בסיכום 21 מחקרים אשר בחנו תכניות אימון גופני בקרב חולי אס”ל נמצא כי בסך הכל שיעור התגובות השליליות למאמץ נמוך, וכי מדובר בעיקר בירידת לחץ דם, הפרעות קצב עלייתיות או חדריות, והחמרה בסימפטומי אס”ל.

המלצות לביצוע פעילות גופנית בחולי אי ספיקת לב

על מנת לתת מרשם מדויק לפעילות גופנית, יש צורך בביצוע מבחן מאמץ או מדידות שחלוף הגזים במאמץ; לא ניתן להסתמך על מדידת דופק במחלה מתקדמת או בשימוש בחסמי בטא.

עוצמה 70% – 80% מ- VO2max היא הרמה בה השתמשו ברוב המחקרים, אם כי חולים קשים יותר יכולים להתחיל את תכנית האימון בעוצמה נמוכה יותר, כגון 60% – 65% מ- VO2max. ניתן להשתמש בסולם “בורג” הסוביקטיבי, בו ערכי RPE של 13-15 נמצאו כתואמים את הסף האנאירובי. ערכי 12-13 מתאימים לרוב החולים היציבים.

משך – 15-10 דקות של חימום יתאימו לרוב החולים, לאחריהן 20-30 דקות אימון ותקופת הרפייה.

תדירות – 5-3 פעמים בשבוע הן התדירות המומלצת. ניתן לבצע הליכה בימים שבין האימונים.

ניטור בתחילת תכנית האימון מומלץ על ניטור במתקן מתאים, כולל על ידי טלמטריה. בחולים הקלים יותר ניתן לעבור בהמשך לאימון ביתי, אך יש להמשיך בניטור של חולים עם הפרעות קצב במאמץ או עם מחלה מתקדמת.

משך תקופת האימון יש להמשיך בביצוע פעילות גופנית לפרק זמן בלתי מוגבל, עקב החשש כי יתרונות הפעילות אינם נצברים וההשפעה המיטיבה פגה לאחר מספר חודשים.

אמוני כח אם כי לא ברורה מידת היעילות והבטיחות של אימוני כח באוכלוסיה זו, ניתן לבצע חיזוק שרירים על ידי משקולות או רצועות גומי.

סיכום

מספר נושאים נותרו פתוחים למחקר, כגון האם ההשפעות קצרות הטווח נכונות גם לטווח הארוך, האם פעילות גופנית תפחית אשפוזים, שיעורי תמותה בכלל או מוות פתאומי, האם ממצאי המחקרים הקטנים נכונים גם לגבי כלל אוכלוסיית חולי אס”ל, והאם ישנם חולי אס”ל אשר בהם פעילות גופנית עלולה רק להזיק.

לסיכום נראה כי פעילות גופנית בחולי אס”ל הינה בטוחה ויעילה בשיפור התפקוד הגופני ואיכות החיים.